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30 de marzo de 2017
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Análisis actualizado del sueño y sus patologías en la tercera edad

Análisis actualizado del sueño y sus patologías en la tercera edad

Uno de los trastornos más notorios en la senectud es la alteración del ritmo de sueño-vigilia, reflejo de un mal funcionamiento del reloj biológico y en consecuencia del sistema circadiano, que se asocia a una disminución de la calidad del sueño.

Actualizado 19 septiembre 2016
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RESUMEN
Es bien conocido que el tiempo dedicado por nuestros mayores al sueño nocturno se reduce con la edad. (De la Calzada, 2000). Uno de los trastornos más notorios en la senectud es la alteración del ritmo de sueño-vigilia, reflejo de un mal funcionamiento del reloj biológico y en consecuencia del sistema circadiano, que se asocia a una disminución de la calidad del sueño. También ocurre que la primera etapa de sueño REM empieza con una latencia más dilatada y el período que se emplea en el sueño REM se disminuye.

Los resultados encontrados en los estudios neurofisiológicos, tanto la polisomnografía, como la electroencefalografía, pueden ser de gran ayuda para el conocimiento de estos trastornos y así facilitar el tratamiento adecuado.

INTRODUCCIÓN
La senectud perturba a todas las funciones del sistema nervioso, no obstante no todas las funciones decaen paralelamente. Desde el punto de vista macroscópico se puede apreciar que, en líneas generales, la senectud está acompañada de una pérdida de sustancia cerebral y una dilatación ventricular aunque el número de neuronas disminuye específicamente en función del tipo de neuronas y de su posición en el sistema nervioso. El continuo declive de la densidad neuronal, junto a la pérdida del volumen cortical, confirma que se produce una pérdida de masa cerebral con la edad, pero manifiesta que está pérdida  es menor en ancianos sanos. Isach Comallonga y Izquierdo Zamarriego (2002) manifiestan la escasa importancia de la reducción neuronal a nivel de tronco cerebral y núcleos cerebelosos. Según esta visión, se puede afirmar que con la senectud pueden acontecer ligeros detrimentos funcionales o estructurales, sin que apenas manifiesten implicaciones clínicas. Esto expondría la carencia de un modelo del sueño en el envejecimiento y que algunos ancianos de edad avanzada presentan alteraciones valorables mientras que otros no presentan ningún tipo de manifestaciones.

Específicamente para el sueño, los principales cambios se originan en la infancia y con menor importancia en la pubertad; con posterioridad se mantiene inalterables en la vida adulta y recuperan las modificaciones en la senectud.

Es conocido que el tiempo de sueño nocturno disminuye con la edad,  pero en situaciones de excelente salud esta reducción  es insignificante. No obstante, la facultad de dormir de los ancianos  durante la noche se halla reducida en un porcentaje alto presentando mayor habilidad para realizar siestas durante el día.

Cabe destacar que se pierde  la facultad de recuperar el sueño, es decir, la aparición de períodos ininterrumpidos y prolongados de sueño que si mantienen los sujetos de estudio de menor edad. Se producen numerosos cambios en relación al sueño con la edad  y están encadenados a alteraciones de la ordenación del sueño, del ritmo circadiano vigilia-sueño, de la temperatura corpórea y de las alteraciones hormonales.
 


OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo es conocer cómo influyen los trastornos del sueño en el anciano.

METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica consultando las bases de datos: Pubmed, Medline, Scielo e Index. Se realizó la búsqueda con las palabras clave: envejecimiento, anciano, tercera edad y trastorno del sueño. Se limitó el periodo de estudio entre los artículos publicados entre los años 1992 y 2002.
 
ESTADO DE LA TEMÁTICA

El sueño y las fases del sueño.
Es difícil definir que es el sueño, ya que supone un fenómeno altamente complejo en el que se debe tener en cuenta diferentes cuestiones.
  1. Que es un estado transformable pues de la vigilia se puede pasar al sueño y viceversa.
  2. Es un fenómeno alterno, periódico y regular. Los períodos se alternan en un ciclo de 24 horas.
  3. Hay una retirada casi general de movimiento.
  4. Se produce una actividad psicológica llamadas “sueños”.
  5. Se producen transiciones en la actividad cerebral y en otros parámetros psíquicos y fisiológicos.
  6. Existe un incremento de la respuesta para responder a los estímulos del ambiente.
Según lo inicialmente destacado podríamos definir al sueño como: un estado fisiológico con alternancia, periodicidad y regularidad de autorregulación y reposo uniforme de un organismo, que muestra unas exposiciones conductuales propias, tales como un relativo abandono de la capacidad de moverse de forma espontánea e independiente y un incremento a la estimulación externa.

Los exámenes polisomnográficos del sueño, una representación gráfica de cómo se van sucediendo las diferentes fases de sueño a los largo de una noche de registro han permitido distinguir cinco períodos, que se establecen en ciclos que se renuevan cuatro o cinco veces cada noche.

Fase I: Adormecimiento
Es la transición entre la vigilia y el sueño, el sueño comienza con un corto periodo que dura aproximadamente  el 5% del total del sueño. También pueden presentarse sensaciones corporales extrañas como ligereza o pesadez, en algunas ocasiones pueden aparecer alucinaciones tanto en el inicio como en la finalización de este periodo. El ritmo respiratorio y la frecuencia cardiaca se hacen más lentos.

Fase II: Sueño ligero
Empieza alrededor de los diez minutos y surgen husos de sueño y complejos K. Se produce un desplazamiento lento de los ojos en sus órbitas. La tasa cardiaca y el ritmo respiratorio continúan disminuyendo. Se puede responder a estímulos externos.

Fase III: Sueño Profundo o sueño lento profundo.
Comienza a los 30 minutos y es una fase de transición hacia el sueño profundo  con una duración de tan solo 2-3 minutos. En esta fase aparecen unas ondas lentas y de gran amplitud conocidas como ondas delta. También se observa un descenso de la temperatura corporal, de la presión arterial y tanto la frecuencia respiratoria como la frecuencia cardiaca son más lentas. Es difícil estimular a la persona.

Fase IV: Sueño Muy Profundo.
La relajación muscular es total y es muy extraño que se produzcan movimientos. Se piensa que este periodo establece una mala o buena calidad del sueño en términos de eficacia, esto determina si el sueño ha sido o no reparador. Si una persona se despierta en esta fase presentará desorientación  y confusión mental.

Fase V – Fase R.E.M.: 
En esta fase mientras el cerebro está muy activo, el tronco cerebral inhibe las neuronas motrices de forma que imposibilita el movimiento. Aparecen unos movimientos rápidos en los ojos de arriba a abajo y de derecha a izquierda que duran décimas de segundos. Las funciones vitales como la respiración, la presión sanguínea, etc. son irregulares. Es más difícil despertar a la persona que en las fases anteriores.
 
En los ancianos sanos la reducción de la latencia del primer REM muestra una ocasional escasez del primer periodo de sueño. En los individuos analizados más jóvenes la duración de la fases NREM/ REM genera un trazado  de dos fases, diferenciando el núcleo del sueño profundo de ondas lentas del sueño opcional REM/sueño superficial de ondas lentas opcional. En los ancianos el trazado es de una sola fase indicando una vulnerabilidad funcional.

Modificaciones del ritmo circadiano vigilia-sueño
El ritmo circadiano son oscilaciones de las variables biológicas en intervalos regulares de tiempo, entre las que se encuentra la alternancia periódica y la regulación entre la  vigilia y el sueño.

Como consecuencia de la senectud podemos observar  la pérdida del ritmo circadiano entre vigilia y sueño, así como una disminución de la amplitud del ritmo y una tendencia hacia la desregularización interna del ritmo circadiano. Esto parece estar relacionado y ser una consecuencia de la pérdida neuronal y de la calcificación de la glándula pineal, que se acentúa en la edad avanzada en mayor proporción al disminuir la secreción de melatonina. Este factor puede agravarse por la degeneración del nervio óptico o la aparición de cataratas ya que una de las variables que modulan la secreción de melatonina es el fotoperiodo el cual también puede verse alterado por otros factores que modulan la secreción de melatonina como es una luminosidad muy deficitaria durante las horas del día. Otro de los factores que pueden modular la secreción de melatonina es la disminución de la actividad motora durante el periodo de vigilia.

Las personas mayores pueden perder  la cualidad de dormir de forma continuada y ordenada durante la noche y el día, al aumentarse la edad, estos despertares nocturnos se hacen cada vez más largos y más frecuentes. Esta desorganización del sueño nocturno  conduce a una mayor dificultad de conservar la vigilia, que se ve obstaculizada a lo largo del día por numerosas siestas y microsueños.
 

Esta desestabilización del sueño no se da en todas las personas mayores; alrededor de una cuarta parte de ancianos no realizan ninguna siesta durante el día, y una gran cantidad de los ancianos solamente realizan siestas de forma ocasional. Aunque este dato nos informa de la buena salud en el sueño de los ancianos, debemos añadir que los ancianos internados en centros o instituciones presentan con mayor preponderancia este tipo de perturbación del sueño.

Los períodos de adormecimiento diurno en los ancianos presentan características morfológicas propias. Se originan a partir de la vigilia con una caída habitual de la extensión del EEG, mostrando una lentificación frontocentral y brotes de ondas lentas temporales escoltadas de movimientos en los ojos lentos y en la aparición de husos beta.  Las ondas lentas delta que pueden presentarse en los individuos mayores de 60 años y presentan una frecuencia entre 1,5 y 2,5 Hercios que se revelan en forma de brotes dobles de predominio a regiones anteriores. Es significativamente importante conocer de este patrón que puede mostrarse durante el registro EEG de un anciano normal, para diferenciarlo del patrón de actividad delta frontal rítmica intermitente (FIRDA), más rítmico y sólido, que muestra una patología.

Se muestra en personas mayores sanas, pero no en todas ellas, creyéndose que determinados estímulos que originen reacciones de despertar incompletas podrían desencadenar estos husos de ondas lentas. Ciertos investigadores opinan que pueden ser resultado de alteraciones temporales de la salud de los sujetos analizados.

Como origen de la ruptura del sueño nocturno no podemos dejar de lado el aspecto de apneas del sueño, más usuales que en sujetos más jóvenes y muy frecuentemente empeoradas por tratamientos del insomnio con benzodiacepinas o por la ingesta vespertina de alcohol.

Debemos recordar finalmente como una importante causa de ruptura del sueño nocturno la polimedicación a la que están sometidas los ancianos, como los beta-bloqueantes, los antidepresivos, los antiarrítmicos, los corticosteroides, los antihipertensivos, etc., y que, frecuentemente, pueden inducir desvelos.
 
Tratamiento

- Medidas Higiénicas:
Para abordar las perturbaciones del sueño, fundamentalmente los inconvenientes derivados de la fragmentación del sueño nocturno de las personas de edad avanzada en condiciones normales de salud, es obligatorio sobre todo intentar mantener una ordenación circadiana estricta del sueño y de la vigilia. La programación de una vigilia estimulante en un ambiente convenientemente iluminado que impida que se originen siestas a lo largo del día es imprescindible para así impedir el insomnio nocturno.

Debe de informarse sobre la importancia de cuidar unos horarios de sueño fijos, manteniendo,  una disciplina en las horas de acostarse por la noche y levantarse por la mañana.

Es interesante recordar que siempre que sus condiciones y habilidades físicas se lo permitan se efectúe un ejercicio moderado durante el día. Se debe evitar la ingesta de alcohol al anochecer y evitar la ingesta de medicación susceptible de producir insomnio después del atardecer.

- Técnicas Psicológicas:
Las técnicas de control de estímulos logran ser muy útiles en este tipo de pacientes mayores  que  se fundamentan en establecer un vínculo entre el ambiente del dormitorio y el sueño.

Otra técnica útil es reducir el tiempo que el anciano pasa en la cama. También puede ser interesante el empleo de técnicas de relajación.

- Tratamiento medicamentoso:
La utilización de tratamientos medicamentosos solo está razonada cuando han fracasado las medidas higiénicas y el resto de técnicas no medicamentosas, o el estado del paciente no permite su utilización. Su administración debe complementarse con las medidas higiénicas.

En caso inevitable es preferente la utilización de hipnóticos de nueva síntesis (zopiclona o zolpidén), que alteran muy poco la estructura del sueño e influyen menos sobre las apneas que las benzodiacepinas.

En comprobados casos puede ser útil el uso de antidepresivos sedantes.

En el caso de utilizar medicación para ayudar en el sueño se ha de saber que su eliminación  es más lenta en el anciano  y puede existir peligro de potenciación con otras medicaciones, es muy importante tener en cuenta dicha particularidad para evitar una acumulación de principio activo.

En algunos países se administra melatonina a fin de reforzar la tendencia al sueño durante la noche.
 
CONCLUSIONES
Las alteraciones del sueño son frecuentes en los adultos de edad avanzada. De ellas, la dificultad para iniciar y mantener el sueño y la somnolencia diurna son más frecuentes en los ancianos que en otros grupos de edad.

Hay una serie de problemas que, aunque no exclusivos del anciano, inciden especialmente en este período de la vida y repercuten en el sueño.

Aunque se desconoce la prevalencia exacta, es frecuente en estas edades el desarrollo de malos hábitos para dormir, horarios irregulares para acostarse, exceso de siestas diurnas, al consumo inadecuado de fármacos hipnóticos y de sustancias como café o alcohol antes de ir a la cama.
 
Es necesario continuar la investigación del tema, sin embargo podemos adelantar ya la recomendación de incrementar las actividades de educación para la salud en este grupo de edad y  promover cursos de actualización en esta materia para los profesionales de la salud para que de esta manera se facilite la detección temprana de estos casos y así proponer el mejor tratamiento.
 
BIBLIOGRAFÍA
  1. Ancoli-Israel, S. (2002) A primary care guide to assessing 4 common sleep problems in geriatric patients. Geriatrics; 59: 37-40.
  2. De la Calzada, M.D. (2000). Modificaciones del sueño en el envejecimiento. Rev Neurol 30 (6): 577-580.
  3. Carlson, N.R. (2002). Fisiología de la conducta. . Barcelona: Ariel Neurociencia.
  4. Culebras, A. (1994). El sueño en la vejez. ed. Medicina y sueño. Barcelona: Áncora.
  5. Isach Comallonga, M. y Izquierdo Zamarriego, G. (2002). Fisiología del envejecimiento. Modificaciones de aparatos, sistemas y órganos. In Salgado A, Guillén F, Ruipérez I (Eds) Manual de Geriatría. Barcelona. Masson. 63-76.
  6. Touitou, Y. (2001). Human aging and melatonin. Clinical relevance. Exp Gerontol; 36: 108-1100.
  7. Vitiello, M.V. y Priz, P.N. (2001). Aging and Sleep Disorders. In Williams RL, Karacan I, Moore CA, eds. Sleep Disorders. New York: John Wiley and Sons.
  8. Wauquier, A. y van Sweden, B.(1992). Aging of core and optional sleep. (pp. 866-80) Biol Psychiatry.
  9. Cruz Menor, E, Hernández Rodríguez, Y, Morera Rojas, B, Fernández Montequín, Z, Rodríguez Benítez, J. (2008). Trastornos del sueño en el adulto mayor en la comunidad. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río12(2), 121-130.
  10. Pando-Moreno, M, Aranda Beltrán, C, Aguilar Aldrete, M., Mendoza Roaf, P,  Salazar Estrada, J. (2001). Prevalencia de los trastornos del sueño en el adulto mayor. Cadernos de Saúde Pública17(1), 63-69.


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