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26 de septiembre de 2021
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Actualización clínica en materia de maniobras de reanimación intrauterina y covid-19. Revisión de la literatura

Actualización clínica en materia de maniobras de reanimación intrauterina y covid-19. Revisión de la literatura

Con este artículo se pretende dar a conocer a los profesionales del área de obstetricia y ginecología, los aspectos más importantes a tener presentes en este estudio, como son las dificultades que entraña la infección por COVID-19 en una mujer embarazada.

Actualizado 8 febrero 2021
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Resumen 
La infección de la mujer embarazada por COVID-19 puede tener implicaciones tanto para la madre como para el feto. Su atención y vigilancia adecuada, preservando el bienestar fetal, es uno de los retos más importantes que enfrentamos hoy. Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica sobre las nuevas recomendaciones y actualizaciones en reanimación intrauterina ante el Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF) en una embarazada infectada por COVID-19. Protocolos y guías de práctica clínica sobre el manejo de esta infección en embarazadas recomiendan la monitorización cardiotocográfica fetal continua durante el trabajo de parto por posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal. La lateralización materna, suspensión de oxitocina y el aporte de volumen intravenoso, son maniobras de reanimación intrauterina ampliamente avaladas por la literatura, mientras que otras, como la hiperoxigenación materna y la tocolisis intraparto, no cuentan con demasiada evidencia sobre su utilidad y seguridad.

Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia el día 11 de marzo de 2020 debido a la infección causada por el SARS-CoV-2 1. Esta enfermedad respiratoria infecciosa puede conllevar un mayor riesgo de complicaciones obstétricas maternas adversas que la población general debido a los cambios fisiológicos ocurridos durante el embarazo. El estado de gestación, con alteraciones en los niveles hormonales, disminución de los volúmenes pulmonares debido al útero grávido y un estado levemente inmunodeprimido puede predisponer a las pacientes a un curso clínico que se deteriora más rápidamente y que puede tener un mayor riesgo de daño tanto para la madre como para el feto 2,3.
Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en gestantes con COVID-19 4,5. Tampoco se han descrito defectos congénitos y las tasas de transmisión vertical son insignificantes. La principal complicación perinatal asociada al COVID-19 es la prematuridad, con tasas alrededor del 17%, principalmente a expensas de prematuridad iatrogénica 6. 
En las gestantes con infección por COVID-19, la vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado fetal. Aunque siempre que sea posible se recomienda el parto vaginal a fin de evitar complicaciones quirúrgicas innecesarias, existen protocolos y guías de práctica clínica sobre el manejo de la infección por COVID-19 en embarazadas que alertan del posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal en estos casos 7. Un estudio de casos de gestantes con COVID-19 manifestó compromiso fetal durante el trabajo de parto 1.
El Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) indica que existe una afectación intrauterina del feto. Esto supone un cierto peligro para su integridad neurológica e incluso para la vida del mismo. El RPBF se define como aquel trastorno permanente o transitorio de los intercambios feto-maternos, caracterizados por hipoxia fetal y posterior acidosis metabólica por aumento de ácido láctico. Esta situación de hipoxia puede provocar alteraciones en los órganos del feto, por lo que la instauración precoz de maniobras de resucitación fetal es imprescindible. El objetivo de las medidas de reanimación intrauterina es restaurar el bienestar fetal intraútero para permitir que el parto continúe o para mejorar su situación previa a la realización de un procedimiento operatorio urgente 8.
 
La infección de la mujer embarazada por COVID-19 puede tener implicaciones tanto para la madre como para el feto 9,10. Dada la vulnerabilidad de esta población, es importante contar con las herramientas y el conocimiento necesario para manejar adecuadamente los casos que se presenten en nuestra práctica diaria. Hacerlo de la manera adecuada, preservando además el bienestar fetal, es uno de los retos más importantes que enfrentamos hoy en día. 
Por esta razón, el objetivo de este estudio fue explorar el conocimiento disponible mediante una revisión de la literatura reciente incluyendo una actualización de las maniobras de resucitación fetal intrauterina en el contexto de pandemia por COVID-19 y recomendaciones con respecto al manejo de una situación de pérdida de bienestar fetal, a fin de salvaguardar tanto la vida materna como la fetal ante esta nueva enfermedad. 
 
Material
Para la elaboración de este documento se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de guías de práctica clínica publicadas por sociedades científicas y una búsqueda de artículos científicos publicados en las principales bases de datos. Se han utilizado un total de 5 fuentes bibliográficas entre las que destacan fundamentalmente la Biblioteca Cochrane, Pubmed o Scielo, de las cuales se han obtenido un total de 14 documentos, protocolos y procedimientos a revisar.
 
Método
Para la elaboración del presente artículo, se ha realizado una búsqueda bibliográfica, una revisión y una síntesis de todo lo encontrado referente al tema de estudio. Se ha realizado una revisión bibliográfica basada en el estudio descriptivo de corte analítico de las maniobras de resucitación fetal, centrándonos en las intervenciones eficaces para el manejo y tratamiento precoz de la pérdida de bienestar fetal durante el trabajo de parto.
En primer lugar, se llevó a cabo una búsqueda en Google Scholar de documentos y guías de práctica clínica publicados por diferentes sociedades y asociaciones profesionales, sobre las nuevas recomendaciones y actualizaciones en reanimación intrauterina en el contexto de una embarazada infectada por COVID-19. 
Posteriormente, se realizó una búsqueda de artículos y revisiones sistemáticas de la literatura científica en la  Biblioteca Cochrane Plus, incluyendo artículos tanto en inglés como en español. Para la búsqueda de estudios originales se consultaron las bases de datos Scielo y Pubmed.
 
Resultados  
  • Protocolos y guías de práctica clínica sobre el manejo de la infección por COVID-19 en embarazadas recomiendan la monitorización cardiotocográfica fetal continua durante el trabajo de parto por posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal. En estos casos, ante un patrón fetal sospechoso o patológico, no está indicada la determinación de pH de calota. Se indicará la finalización inmediata de la gestación por la vía que se considere más oportuna según las condiciones obstétricas 7.
  • Ante la aparición de signos de pérdida de bienestar fetal, el uso de maniobras de reanimación intrauterina es ampliamente recomendado por ser fáciles de realizar y requerir pocos recursos 8.
  • No existen algoritmos concretos sobre su uso, siendo aplicadas habitualmente de forma escalonada, desde las menos a las más invasivas 8.
  • Las maniobras de resucitación fetal intraútero actualmente recomendadas son las siguientes: 8,11.
    • Posición materna: El útero grávido a término puede comprimir la vena cava inferior y aorta descendente intraabdominal, lo que conduce hipotensión, disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario y disminución de la saturación fetal de oxígeno, sobre todo en posición supina. Se recomienda el decúbito lateral izquierdo a fin de aumentar el gasto cardiaco materno y la oxigenación fetal.
    • Administración de líquidos intravenosos: La caída de la tensión arterial materna produce, de forma lineal, una disminución del flujo uteroplacentario, y, por tanto, de la oxigenación fetal. La administración intravenosa (I.V.) de líquidos en forma de solución cristaloide maximiza el volumen intravascular materno y la perfusión uterina.
Ante alteraciones de frecuencia cardiaca fetal (FCF), se recomienda la administración de líquidos I.V., tenga o no la madre signos de hipotensión. Deben evitarse las soluciones glucosadas por la posibilidad de provocar efectos perjudiciales sobre el feto si está en situación de hipoxia, debido a un aumento de ácido láctico por metabolismo anaerobio y disminución consecuente del pH fetal.
  • Uso de vasopresores: Ante una alteración de la FCF debida a hipotensión materna que no recupera con la lateralización materna y administración de líquidos, debe considerarse la utilización de fármacos para restaurar el gasto cardíaco y la tensión arterial materna. La efedrina (bolos de 5-10 mg) se considera el fármaco de elección. Este fármaco atraviesa la placenta y tiene efectos metabólicos directos sobre el feto (disminución del pH de arteria umbilical) pero, sin embargo, aumenta la FCF y su variabilidad cuando se usa durante el parto. 
  • Tocolisis intraparto:. La hiperdinamia uterina, ya sea espontáneamente o en el curso de inducción o estimulación de parto con oxitocina, hacen que la interrupción del flujo trasplacentario producido por las contracciones alcance niveles patológicos. Si se está administrando oxitocina la primera medida es interrumpir su infusión. Si este estado persiste, el uso de tocolíticos intravenosos como el Atosibán ha demostrado su utilidad en la resucitación intrauterina, concluyendo que su efectividad es similar a la de los betamiméticos, con menos efectos secundarios y una recuperación posterior más rápida de la dinámica uterina 8. Sin embargo, una revisión Cochrane publicada en 2008 concluyó que no hay suficiente evidencia basada en los resultados clínicos que demuestre una reducción de cesáreas o partos instrumentales, y, por tanto, no es suficiente para recomendar el uso de tocolíticos a la hora de tratar el RPBF 12.
  • Administración de oxígeno puro a la madre: Una revisión Cochrane reciente concluyó que no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de oxigenoterapia profiláctica para las mujeres en trabajo de parto, o que evalúen su efectividad para el sufrimiento fetal. Se recomienda que se evite su administración prolongada (>15-30 minutos), no habiendo sido evaluados tampoco los efectos materno-fetales de la producción de radicales libres como consecuencia de la administración de oxígeno a alta concentración 13.
  • Amnioinfusión: Se conoce que la pérdida de líquido amniótico produce deceleraciones variables de la FCF y que su restitución con solución salina las hace desaparecer. Cuando fracasan otras medidas de reanimación, la amnioinfusión se ha descrito como un método para prevenir o aliviar las deceleraciones variables durante el trabajo de parto, disminuir los procedimientos operatorios y mejorar el estado ácido-base fetal. 
  • Finalización del parto por la vía más asequible: Cuando las maniobras de resucitación intrauterinas fracasan, la alternativa terapéutica más segura es la extracción del feto por la vía más adecuada dependiendo de las condiciones obstétricas. La extracción vaginal solo se planteará si puede realizarse igual o más rápidamente que por cesárea. En caso que sea necesaria la extracción fetal, la reanimación intrauterina tiene por objeto lograr que el feto pueda ser extraído, al menos, parcialmente recuperado, reduciendo los niveles de hipoxia y acidosis7.
 
Discusión
Las medidas de reanimación intraútero, en el contexto de la sospecha de pérdida de bienestar del feto durante el trabajo de parto, son una práctica ampliamente recomendada para tratar de paliar un posible sufrimiento fetal.
Debido a la existencia de protocolos y guías de práctica clínica que advierten del mayor riesgo de pérdida de bienestar fetal durante el trabajo de parto de mujeres embarazadas infectadas por el nuevo COVID-19, es importante el conocimiento actualizado en relación a las medidas de resucitación fetal intraútero que existen en estos momentos. 
Puesto que no existen algoritmos concretos sobre su uso, suelen ser aplicadas de forma escalonada, desde las menos a las más invasivas. Inicialmente, se debe realizar una valoración rápida del estado materno a fin de determinar la etiología del problema y descartar situaciones que requieran una actuación específica. A continuación, la lateralización de la madre es habitualmente la primera medida en aplicarse, seguida del cese de la infusión de oxitocina, si se está administrando, y de la administración de líquidos intravenosos. Las medidas farmacológicas (oxígeno, tocolíticos y efedrina) e invasivas (amnioinfusión) se reservan para un segundo escalón.
Estas técnicas son de uso general y, en este momento, los estudios parecen sugerir que son beneficiosas para el feto, siendo mínimo el riesgo de su uso.  Hasta que se disponga de datos más sólidos, parece razonable actuar en aras a la seguridad del feto, tomando las decisiones en función del patrón específico de FCF.
 
Conclusiones
  • Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo pueden hacer más susceptible a la mujer ante distintas infecciones virales, por lo que la pandemia de COVID-19 podría tener implicaciones en esta población 2,3.  La mujer embarazada y su feto representan una población vulnerable, razón por la cual es importante contar con información actualizada y confiable para la toma de decisiones clínicas.
  • A pesar del creciente número de estudios publicados sobre COVID-19 en el embarazo, no hay suficientes datos de buena calidad para sacar conclusiones con respecto a las complicaciones específicas del COVID-19 en mujeres embarazadas, así como su implicación en el bienestar fetal 3. Sin embargo, se justifica la vigilancia cuidadosa de los embarazos con COVID-19 y las medidas para prevenir el compromiso fetal 14.
  • Las maniobras de resucitación intraútero son ampliamente recomendadas por ser fáciles de realizar, requerir pocos recursos, y a menudo ser efectivas sobre la recuperación de la FCF. Sin embargo, no existen algoritmos concretos sobre su uso, siendo aplicadas habitualmente de forma escalonada, desde las menos a las más invasivas 8.
  • La lateralización materna, suspensión de infusión oxitócica y el aporte de volumen intravenoso, son maniobras ampliamente avaladas por la literatura, mientras que otras, como la hiperoxigenación materna y la tocolisis intraparto, no cuentan con demasiada evidencia sobre su utilidad y seguridad.
 
 
 
 
 
 
Bibliografía
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  12. Sebastián J, Leathersich SJ, Vogel JP, Tran TS , Hofmeyr GJ. Acute tocolysis for uterine tachysystole or suspected fetal distress. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7.
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