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10 de diciembre de 2019
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Publicaciones Científicas

Actualización e intervención de enfermería en el estreñimiento del anciano

Actualización e intervención de enfermería en el estreñimiento del anciano

El estreñimiento se considera un síntoma con un origen muy diverso. En cualquier caso supone una alteración del hábito intestinal, donde se modifican tanto la frecuencia y el esfuerzo defecatorio como la consistencia de las heces, el peso fecal, el esfuerzo defecatorio y la satisfacción postevacuación.

Actualizado 28 septiembre 2017
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INTRODUCCIÓN
 
El estreñimiento se considera un síntoma con un origen muy diverso. En cualquier caso supone una alteración del hábito intestinal, donde se modifican tanto la frecuencia y el esfuerzo defecatorio como la consistencia de las heces, el peso fecal, el esfuerzo defecatorio y la satisfacción postevacuación. La definición exacta de estreñimiento crónico no es sencilla, por este motivo en el año 2006 se intentó unificar su definición con la elaboración de los criterios de Roma III (1)
Desde un punto de vista etiológico, el estreñimiento puede clasificarse en tres grandes grupos:
  • Estreñimiento crónico idiopático. Ausencia de causa orgánica que motive el problema. Es la más frecuente en las personas ancianas con estreñimiento de larga evolución. Las situaciones que lo originan pueden agruparse en aquellas que cursan con un tránsito intestinal lento (alteración de la motilidad del colon), con un tránsito intestinal normal y las que cursan con una obstrucción a la expulsión de heces en el trayecto distal del recto. En el último caso, pueden deberse o bien a un fallo en el mecanismo de relajación del conjunto: “esfínter anal interno-esfinter anal externo- musculatura del suelo pélvico” o bien a alteraciones en la sensación de necesidad defecatoria.
  • Estreñimiento funcional secundario. Este tipo de estreñimiento está más frecuentemente relacionado con la presencia de alteraciones orgánicas, patologías y consumo de determinados fármacos.
 
ENVEJECIMIENTO Y ESTREÑIMIENTO
 
Las personas ancianas presentan cinco veces más este problema, especialmente a partir de los 65 años, superando el 54% por encima de los 85 años. En las personas ancianas institucionalizadas afecta al 80% de la población, llegando al 50% en el ámbito comunitario. De forma general se puede afirmar que esta dolencia es multifactorial, no obstante existen modificaciones inherentes al proceso de envejecimiento que facilitan su aparición, de entre las que cabe destacar:
  • Disminución del estímulo de la sed: dificulta la hidratación de las heces.
  • Pérdida de piezas dentales: disminuye la ingesta de fibra.
  • Fenómenos neurodegenerativos entéricos: alteran la motilidad intestinal.
  • Debilidad de la musculatura abdominal: favorece la dificultad defecatoria y la impactación fecal.
  • Disfunción secretora de mucosas: disminuye la velocidad del bolo fecal.
  • Menor sensibilidad rectoanal: acumulación de heces en el recto sin deseo defecatorio.
Relacionado con otros ámbitos de las personas ancianas, el sedentarismo, el encamamiento, los cuadros depresivos, los cambios de residencia y el abandono social figuran como factores que favorecen la aparición del estreñimiento.
 
VALORACIÓN CLÍNICA
 
Antecedentes clínicos de interés. La aparición de estreñimiento puede deberse a la presencia de determinadas enfermedades o alteraciones clínicas (2).
 
Tratamiento farmacológico. En  la persona mayor, se debe proceder a la revisión de la medicación prescrita identificando fármacos que pueden influir en el estreñimiento de reciente aparición (TABLA 3). En el caso de tener prescritos laxantes se debe verificar la frecuencia y tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento,  así como también toma de hierbas medicinales para tal fin. Por último, se debe valorar la presencia de polifarmacia, duplicidades,  la toma de medicación sin prescripción médica y la presencia de efectos adversos. (3) (4)
 
Valoración de los hábitos dietéticos. Debemos recabar información sobre los hábitos dietéticos del paciente, con especial énfasis sobre el aporte de líquidos y fibra en la ingesta diaria. También se deben valorar la ingesta de alimentos que pueden favorecer la aparición estreñimiento, entre ellos: cafeína, productos lácteos, comida rápida, comida grasa, comida preparada, harina banca refinada, sacarosa, trigo y pan blanco. (5)
 
Aspectos cognitivos y funcionales. La incidencia de estreñimiento parece ser mayor en personas con afectación en la movilidad (pueden presentar dificultad o restricción para acceso al lavabo) y deterioro cognitivo (pueden presentar dificultad para seguir indicaciones/órdenes sencillas).
 
Aspectos psicosociales. La presencia de síntomas de malestar psicológico como ansiedad, depresión, comportamiento obsesivo- compulsivos y de somatización que pueden estar derivados de la vivencia de sucesos adversos puede alterar el ritmo intestinal y propiciar la  aparición de estreñimiento. Por otra parte, también es importante valorar e identificar problemas psicosociales tales como aislamiento social, disminución de la movilidad, la mala nutrición y la falta de independencia.
 
Valoración del hábito intestinal. En concreto, se debe recabar la siguiente información de interés:
 
  • Ritmo intestinal: averiguar la frecuencia habitual de las deposiciones así como también si ha habido cambios en el ritmo de las mismas y el tiempo de evolución.
  • Características de las heces: debemos determinar la consistencia, el aspecto y la morfología. Existen sistemas de apoyo visual como la Escala de Bristol(6).
 
  • Sintomatología presente: Valorar la sintomatología que acompaña a las deposiciones cuando existe estreñimiento y su posible interpretación. A continuación se describen algunos ejemplos:
    • Si no se experimenta la sensación espontánea de defecar puede tratarse de una alteración en el tránsito colónico.
    • Si se presenta dificultad en la evacuación precisando un esfuerzo excesivo para ello, puede tratarse de una alteración orgánica o funcional (tumor, impactación fecal).
    • Si persiste la sensación de evacuación incompleta, puede implicar la existencia de residuos fecales en la luz rectal o una ausencia de relajación adecuada de los músculos rectales y pélvicos, tras la expulsión de las heces.
    • Si nota dolor, puede deberse a impactación fecal (si está ubicado en el abdomen) o a alteraciones en el canal anorectal.
    • Presencia de síntomas gastrointestinales asociados: pirosis, plenitud postprandial, saciedad precoz, meteorismo, hinchazón o flatulencia.
  • Manifestaciones de alarma (red  flags): la identificación de los signos y síntomas que se describen en la (TABLA 4) obligan a realizar pruebas complementarias para profundizar en el estudio de la sospecha clínica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 
La valoración física de la persona mayor con estreñimiento o sospecha de ello, debe contemplar información relacionada con el estado general que incluya: valores antropométricos, valoración de la cavidad bucal (estado de la dentición y capacidad para comer y deglutir) y la identificación de sintomatología digestiva de interés (halitosis, vómitos, sensación de plenitud, falta de apetito, distensión abdominal o nauseas).(4)
 
Además de esta valoración general, se debe incluir información más específica que incluya un examen abdominal, anorectal y perineal.
 
En la exploración abdominal, se debe realizar una inspección visual que identifique heridas o cicatrices debidas a procesos anteriores. Mediante la palpación abdominal se puede apreciar si existe distensión abdominal, heces en colon y otras masas y/o visceromegalias, también meteorismo exagerado con timpanismo a la percusión. En la auscultación del abdomen, debemos identificar la presencia o no de movimiento intestinal.
 
En la exploración del periné, se deben valorar la existencia de cicatrices, hemorroides, orificios fistulosos, fisura anal, prolapso rectal, etc. que pueden estar relacionados con el estreñimiento. Asimismo, conviene testar el reflejo de contracción-relajación anal, la ausencia de contracción anal puede indicar patología del nervio  sacro. La  exploración debe completarse con un tacto rectal, para determinar si hay impactación fecal, estenosis anal, masa rectal o si hay defecto en la pared anterior del recto sugerente de rectocele, así como también presencia de sangre mezclada con heces objetiva.
 
A nivel funcional, debe observarse el periné en reposo y su descenso al ejercer presión para la expulsar el dedo del explorador. Además, debe observarse si existe prolapso de la mucosa rectal o hay abombamiento del periné con el pujo.
 
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE INTERÉS
  • Pruebas bioquímicas. La realización de pruebas bioquímicas permite excluir cualquier enfermedad sistémica, endocrina o metabólica, que se manifieste con estreñimiento. En la (TABLA 5) se describen los exámenes útiles y habituales en pacientes con estreñimiento. (5)
  • Pruebas complementarias. Los exámenes que se pueden solicitar y hacer dentro del enfoque para el diagnóstico del estreñimiento son: radiografía simple de abdomen, enema opaco y la colonoscopia que permiten explorar lesiones estructurales y, la manometría anorrectal, electromiografía del suelo pélvico, tiempo de tránsito colónico y estudio dinámico de al defecación que permiten estudiar la función motora  del intestino y la fisiopatología del estreñimiento. En las (TABLAS 6 y 7), se pueden consultar con más detalle la indicación, los objetivos y diversas consideraciones de las pruebas comentadas.

COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO
 
El estreñimiento crónico suele ir acompañado de una serie de complicaciones que provocan molestias subjetivas e incomodidad, las más importantes son las siguientes (7):

Impactación fecal (fecaloma).
La impactación fecal o fecaloma constituye la complicación más frecuente en ancianos y oncológicos en estadío terminal. Es la acumulación de heces endurecidas y compactas localizadas en cualquier parte del colon aunque lo más habitual es a nivel d  la ampolla rectal y que el paciente no puede eliminar de forma espontánea. Suele estar asociada a deshidratación de las heces y de aspecto pétreo provocando dolor y bloqueo al defecar con sensación de plenitud. La impactación fecal puede manifestarse como pseudodiarrea o incontinencia fecal por rebosamiento. Su actuación va encaminada a fragmentar y extraer manualmente el fecaloma mediante el tacto rectal.
 
Incontinencia fecal
Tiene lugar cuando la impactación de las heces en el colon provoca la salida de la materia fecal de forma líquida que puede enmascarar el diagnóstico del estreñimiento crónico si no se realiza su exploración (pseudodiarrea).
 
Incontinencia urinaria
Esta descrita cuando el fecaloma ejerce presión sobre el uréter, la vejiga o la uretra.
 
Hemorroides.
Se consideran como varices, el esfuerzo insidioso y el aumento de la presión intraabdominal agrandan la presión en los plexos y anastomosis arteriovenosas de la unión anorrectal provocando estas “almohadillas vasculares”. Se pueden localizar de forma interna (no visibles) y de forma externa (valorables ante la inspección).
 
Fisura anal.
Es una afectación del canal anal provocado por un traumatismo en su mucosa. Esto se debe al paso de las heces endurecidas que agrieta longitudinalmente este epitelio.
 
Obstrucción intestinal.
Es la interrupción del tránsito intestinal de forma completa o imcompleta a cualquier nivel de su trayecto. Se trata de una de las urgencias más frecuentes y más graves de la patología abdominal.
 
Úlcera estercorácea.
Es una complicación poco frecuente inducida por la impactación fecal extrema, su compresión en la pared del colon favorece la aparición de una úlcera isquémica, perforación secundaria y desencadena la aparición de una peritonitis estercorácea.
 
Prolapso de órganos.
Otra forma de complicación del estreñimiento crónico es el desarrollo de prolapsos de los órganos de la pelvis (útero, recto,…) por el debilitamiento de los músculos pélvicos apareciendo: rectocele, sigmocele o prolapso rectal.
 
TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO E IMPACTACIÓN FECAL
 
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
Aunque existe poca evidencia que respalde la eficacia de las medidas no farmacológicas en el manejo del estreñimiento, gran parte de las guías de referencia aconsejan como primera opción de tratamiento las intervenciones sobre el estilo de vida: hábitos dietéticos, hidratación y ejercicio principalmente. (8)
 
Ingesta de líquidos
Se recomienda la ingesta de 1500 ml al día de líquidos para el funcionamiento correcto del cuerpo. Deben evitarse por su efecto diurético: el café, el té y el alcohol. Estas recomendaciones se excluyen ante una restricción de líquidos.
 
Aumento del aporte de fibra
El aporte de fibra insoluble ha mostrado efectos beneficiosos al disminuir  el tiempo de tránsito del colon y aumentar la masa fecal y la frecuencia de deposiciones. Se aconseja una suplementación de fibra en la dieta entre los 20-30 gr por día. La dosis de fibra soluble debería ser de 3,5-10,5 g. al día, recomendándose especialmente  la ingesta de ispágula. En la (Tabla 9) se pueden consultar alimentos ricos en fibra. Se recomienda que el incremento del aporte de fibra en la dieta sea gradual hasta alcanzar una ingesta de líquidos de 1500ml/24horas. En caso contrario, quedaría contraindicado principalmente por el riesgo de impactación fecal. En presencia de megacolon, lesiones obstructivas, obstrucción por impactación fecal el aporte de fibra en la dieta quedaría contraindicado.
 
Probióticos
Diversas publicaciones sugieren su utilidad potencial. Específicamente, el Bifidobacterium lactis DN-173 010 reduce el tiempo de tránsito colónico, mejora el balance de flora intestinal  disminuyendo la actividad de enzimas dañinas, aumenta la masa fecal y ablanda las heces no obstante su relevancia clínica en el tratamiento del estreñimiento está todavía por demostrar.
 
Terapia de masaje abdominal
La intervención habitualmente descrita consiste en realizar un masaje con la palma de la mano siguiendo un patrón sistemático de movimientos longitudinales, transversales y también circulares en dirección del colon durante 15 minutos a una presión ligera. Es un buen aliado de la terapia con laxantes y se aconseja realizar estas maniobras aprovechando el reflejo gastrocólico postprandial.
 
Biofeedback
Los ejercicios de biofeedback son la alternativa no farmacológica para el tratamiento del estreñimiento con mayor evidencia. Estos ejercicios tienen como objetivo que los pacientes aprendan a relajar los músculos del suelo pélvico mediante la monitorización visual y/o auditiva de las presiones del canal anal o de la actividad eléctrica de los músculos estriados del ano, deben realizarse en unidades funcionales especializadas.
 
Ejercicio
En pacientes con movilidad reducida, se aconsejan ejercicios de rotación del tronco inferior e inclinación de la pelvis y elevación de miembros inferiores.
 
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
 
El tratamiento farmacológico destinado al manejo del estreñimiento en las personas mayores se basa principalmente en el uso de laxantes y, cuando ésta no resulta efectiva, el tratamiento por vía rectal mediante supositorios y/o enemas de limpieza.
 
Laxantes por vía oral
Aunque no existe evidencia contundente se viene recomendando el empleo de laxantes con un enfoque escalonado. A continuación, se revisan los tipos de laxantes más comunes ordenados por prioridad de uso.
Laxantes formadores de masa: Formados por fibra natural (soluble e insoluble) y fibra comercial que actúan incrementando la  masa fecal a través de la adsorción de agua. Son el laxante de primera elección en el estreñimiento leve-moderado. Su efecto puede tardar hasta 72 horas y la eficacia clínica hay que esperar semanas en detectarla, por ello no son apropiados en el alivio rápido del estreñimiento.
 
Laxantes emolientes o surfactantes: Por su composición (lípidos y agua) ablandan y emulsionan las heces. Están indicados especialmente en el estreñimiento transitorio cuando las heces son duras o  existe esfuerzo defecatorio. Útiles en personas encamadas por el riesgo de impactación.
 
Laxantes osmóticos: basan su efecto en la capacidad de retener agua en la luz intestinal por ósmosis, por lo que disminuyen la consistencia de las heces y aumentan su volumen. Las fuentes habituales de este grupo de laxantes son: azúcares no absorbibles (lactulosa) agentes salinos (hidróxido de magnesio) y polietinglicol.
  • Sales: son laxantes indicados en el alivio rápido de estreñimiento crónico severo. Deben administrarse con un buen aporte de agua. Bien toleradas aunque pueden ocasiones alteraciones electrolíticas.
  • Polietilenglicol: laxantes con acción de inicio rápido y con un menor riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas.
  • Lactulosa: Estos laxantes deben administrarse con agua y puede utilizarse también en forma de enemas. No alteran los niveles de glucemia. Estos agentes no son adecuados para el alivio rápido del estreñimiento sino que deben usarse a largo plazo.
Laxantes estimulantes: Promueven la secreción de agua y electrolitos y estimular la motilidad intestinal. Los principios más utilizados son el picosulfato sódico y el bisacodilo. Se han utilizado como laxantes de rescate cuando no hay respuesta a los tratamientos previos.
 
Laxantes lubrificantes: Estimulan la defecación al revestir la masa fecal y facilitar su tránsito. El aceite de parafina es el más empleado. Su efecto puede aparecer en 6-8 horas pero debido a sus efectos secundarios, (neumonía lipoidea en pacientes con riesgo de aspiración, inhibición de la absorción de vitaminas liposolubles, incontinencia y prurito anal)  se  aconseja su empleo en periodos cortos de tiempo e intentando evitar su administración antes de acostarse.
 
Agonistas de los receptores de la serotonina
Actúan estimulando los receptores de la serotonina, produciendo un incremento de la actividad contráctil de la musculatura lisa intestinal. El más utilizado por su eficacia y seguridad es la  prucaloprida. Su uso está indicado en aquellos pacientes que no responden a tratamiento con laxantes.
 
Tratamiento por vía rectal
El uso de tratamiento por vía rectal está indicado en los casos de falta de respuesta o intolerancia a los laxantes orales. Las presentaciones habituales son los supositorios, los microenemas y los enemas de limpieza. Su efecto aparece en 2-15 minutos. Los supositorios, compuestos habitualmente por bisacodilo o glicerina, se recomiendan en el estreñimiento de características distales. Los enemas y microenemas, Están especialmente indicados en situaciones con evidencia de impactación fecal o cuando se sospecha de ello, en los que la extracción manual puede ayudar a la evacuación. En los casos en los que lo anterior no es suficiente, se puede optar por el uso de enemas de limpieza de gran volumen. Cabe considerar el riesgo de lesión traumática y toxicidad por absorción sistémica en el uso de laxantes salinos.
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 
El tratamiento quirúrgico se utiliza como última opción, una vez demostrado de forma objetiva que las medidas conservadoras no son resolutivas. Para ello, se utilizan técnicas como la gammagrafía (valora el tiempo de tránsito colónico), la valoración psiquiátrica (descarta alteraciones psíquicas), la manometría y colonoscopia (valora la función defecatoria). (8) (9)
 
La cirugía, por tanto estará indicada en aquellos pacientes con estreñimiento crónico funcional (ECF) caracterizado por tránsito enlentecido con manifestaciones incapacitantes y que no responden al tratamiento médico. La intervención  consiste en la exéresis del colon (Colectomía) con una posterior anastomosis ileorectal. A pesar de tratarse de un procedimiento relativamente sencillo, el porcentaje de éxito es variable, ya que, se observan en el postoperatorio, obstrucciones en el intestino delgado, posiblemente por un mal diagnóstico clínico. Otra posibilidad de tratamiento quirúrgico es en aquellos casos en los que el alargamiento del tránsito colónico se debe a alteraciones en la estructura anorrectal distal (prolapso rectal, rectocele patológico, intususcepción rectal) por lo que esta cirugía reparadora puede estar indicada también en estos casos.
 
CONCLUSIONES
 
Para determinar la causa subyacente del estreñimiento en el adulto mayor e instaurar un manejo apropiado, partiendo de la valoración geriátrica integral (valoración clínica, física, mental, sociofamiliar).
 
El plan de cuidados del estreñimiento debe iniciarse con modificaciones de hábitos alimentarios, incremento en la ingesta de fibra dietética y la ingesta de líquidos, así como la actividad física. Al mismo tiempo debe identificarse y controlarse las condiciones médicas que puedan generar o empeorar secundariamente el estreñimiento. Si no hay una adecuada respuesta, se introducirán laxantes suaves del tipo agentes formadores de volúmen y se hace seguimiento. Si no existe una respuesta considerable tras varias semanas de tratamiento, se podrán añadir agentes estimulantes u otros como los laxantes osmóticos, sí las condiciones médicas o farmacológicas del adulto no lo contraindican.
 
Necesario realizar la vigilancia y seguimiento del paciente, forma parte del manejo integral, sin olvidar los signos de alarma y cualquier otro cambio que nos haga sospechar de cambios que puedan entorpecer o dificultar el manejo terapéutico del paciente estreñido.
 
BIBLIOGRAFÍA
  • (1) Whitehead WE, Wald A. AGA Technical Review on Anorectal Testing Techcniques. American Gastroenterological Association Practice Guidelines. Gastroenterology1999;116(3).
  • (2) Sander R, Frankenberger U. The use of endoscopy in patients with gastrointestinal motility problems. J Clin Gastroenterol 2001;33:185-190.
  • (3) Pfeifer J, Uranus S. Controversies in constipation: What are the treatment options? Current Challenges in Colorectal Surgery 2000:65-89.
  • (4) Rao SSC. Manometric evaluation of constipation-Part I. Gastroenterologist 1996; 4: 145-54.
  • (5) Diamant NE, Kamm MA, Wald A, et al. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999; 116: 735-54.
  • (6) Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, Mac Carty RC, Beart RW, Wolff BG. Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7.
  • (7) Remes Troche JM. Estreñimiento: evaluación inicial y abordaje diagnóstico Rev Gastroenterol Mex. 2005: 70(3).
  • (8) Rao SC. Constipation and treatment. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:659-683.
  • (9) Chaussade S, Roche H, Khyary A, Couturier D, Guerre J. Mesure du temps de transit colique (TTC): description et validation d´une nouvelle technique. Gastroenterol Clin Biol 1986; 10:385-9.


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