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24 de octubre de 2019
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Publicaciones Científicas

Análisis de plantillas de enfermería y resultados de salud de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud

La seguridad clínica es uno de los principales componentes de la calidad asistencial. La complejidad creciente de los sistemas sanitarios y por ende de la práctica clínica ha pasado de abordajes simples, poco efectivos y relativamente seguros, a un panorama actual donde la asistencia es muy complicada, efectiva pero potencialmente peligrosa.

Actualizado 27 agosto 2015
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Trabajo premiado en los XVII Premios Provinciales de Investigación del Colegio de Enfermería de Ciudad Real, en la categoría de "Proyecto fin de Máster".


RESUMEN
Cada vez se incrementa más la relevancia de la seguridad de los pacientes, tanto para los pacientes y sus familias, quienes desean sentirse seguros y confiados con los cuidados sanitarios recibidos, como para los profesionales que desean ofrecer una asistencia sanitaria efectiva y eficiente. Hay evidencias, que relacionan el incremento de las plantillas de enfermería con la reducción de la frecuencia de infección urinaria, la reducción de hemorragias digestivas y las neumonías nosocomiales. Diversos autores confirman que los eventos adversos, añaden costes a la atención del paciente y que se deberían ajustar de manera adecuada las plantillas de enfermería para reducir los eventos adversos y reducir los costes. Planteamos la realización de un estudio para analizar las plantillas de enfermería y los resultados en salud sobre los pacientes, para conocer la situación en nuestro entorno. Los datos sobre el personal se recogerán de manera directa en cada centro y unidad para eludir los inconvenientes de recurrir a fuentes secundarias de información. Los datos de salud se recogerán a través del Ministerio de Sanidad. Como tratamiento de datos se plantea una descripción de las variables agrupados en torno a parámetros de centralización y dispersión, así como un análisis de correlación.
Palabras clave: Plantillas de Enfermería, Seguridad del paciente, Resultados de Salud, Fallo de rescate

TITLE: BUSINESS ANALYSIS OF NURSING AND HEALTH OUTCOMES OF PATIENTS IN THE NATIONAL HEALTH SYSTEM.

ABSTRACT
Is increasingly increases the relevance of patient safety, both for patients and their families who want to feel secure and confident with the health care received , and for professionals who wish to provide an effective and efficient healthcare . There is evidence that relate the increase in staff nursing reducing the frequency of urinary tract infection, lower gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Several authors confirm that adverse events, add costs to patient care and should be adjusted appropriately nursing templates to reduce adverse events and reduce costs. We propose conducting a study to analyze the templates nursing and health outcomes for patients to know the situation around us. The personnel data will be collected directly at each center and unity to avoid the disadvantages of using secondary sources of information. Health data will be collected through the Ministries of Health. As data processing, a description of the variables grouped around centralization and dispersion parameters and correlation analysis is proposed.
Key Words: Nurse staffing, Patient Safety, Health outcomes, Rescue failure.
 

INTRODUCCIÓN
La investigación evidencia que cuando un paciente está en manos de los profesionales sanitarios, enfermar o morir no sólo depende de la pericia profesional, de los fármacos que se utilicen o de la avanzada técnica que se maneje (1). Se han encontrado desde principio de la década de los 80 hasta nuestros días, sobre todo en el ámbito hospitalario, influencias de la dotación del personal de enfermería (en cuanto a número y cualificación) en la duración de la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes (2,3).
 
La seguridad clínica es uno de los principales componentes de la calidad asistencial. La complejidad creciente de los sistemas sanitarios y por ende de la práctica clínica ha pasado de abordajes simples, poco efectivos y relativamente seguros, a un panorama actual donde la asistencia es muy complicada, efectiva pero potencialmente peligrosa (4). La seguridad de los pacientes ha adquirido gran relevancia en los últimos años, tanto para los pacientes y sus familias quienes desean sentirse seguros y confiados con los cuidados sanitarios recibidos, como para los gestores y profesionales que desean ofrecer una asistencia sanitaria efectiva y eficiente (5).
 
La propia Organización Mundial de la Salud ha planteado una gran alianza mundial para el abordaje de la seguridad del paciente cuando accede a los sistemas sanitarios. La atención que se proporciona a los pacientes hospitalizados y los resultados que se presentan, son fruto del trabajo multidisciplinar de diferentes profesionales de la salud (6). Sin embargo son las enfermeras los profesionales que tienen mayor contacto y relación con el paciente, por lo que sus cuidados constituyen la provisión central del cuidado en el hospital.
 
Estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Canadá sugieren que una provisión adecuada de personal de enfermería y un apoyo organizacional a las enfermeros/as son clave para mejorar la calidad del cuidado del paciente (7). Entre los resultados más relevantes de estos estudios encontramos: Que en los hospitales con altos ratios paciente/enfermera/o, los pacientes presentaron mayores tasas de mortalidad, sepsis y otras complicaciones y además, que contar con profesionales mejor formados produce mejores resultados en los pacientes, incluido un menor riesgo ajustado de muerte (8). El Estudio de Needlemán et al evidenciaba que, en el contexto de EEUU, si todos los hospitales incrementaran su plantilla de enfermeras hasta alcanzar el 25% de los hospitales con mayor dotación de enfermeras, se evitarían más de 6700 muertes intrahospitalarias y alrededor de 60.000 eventos adversos (9).

Una óptima vigilancia profesional requiere, reaccionar a la información e intervenir de manera que se reduzcan al mínimo todos los riesgos para el paciente. Una provisión adecuada de personal permite maximizar la vigilancia de los pacientes asignados. Una menor vigilancia puede conducir al efecto adverso o fallo de rescate, que se define como el deterioro en la condición de un paciente que hubiera podido ser evitado mediante la precoz intervención de una enfermera (10).
 
 
Hay evidencia que relaciona el incremento de las plantillas de enfermería con la reducción de la frecuencia de infección urinaria, la reducción de hemorragias digestivas y las neumonías nosocomiales (11-14). Diversos autores confirman que los eventos adversos, añaden costes a la atención del paciente y que se debería ajustar de manera adecuada las plantillas de enfermería para reducir los eventos adversos y reducir los costes. Los enfermeros son costo-efectivos al reducir la estancia hospitalaria. Proporciones de 1 enfermera por 4 pacientes son consideradas como razonablemente rentables y dentro del rango de otras intervenciones comúnmente aceptadas (15-17).
 
Entre las variables resultados de salud que más se han estudiado para analizar el impacto de las características de las plantillas de enfermería, se encuentran las infecciones nosocomiales y las Ulceras por presión.

La infección nosocomial es aquella que presenta un paciente ingresado en un hospital en quien la infección no se había manifestado, ni estaba en periodo de incubación en el momento de su ingreso. La infección nosocomial es una de las causas más frecuente de efecto adverso y complicaciones en los actuales sistemas sanitarios (18). En nuestro país, según el estudio de prevalencia de infección nosocomial en hospitales españoles (EPINE), la frecuencia de los pacientes con infección nosocomial ha variado desde el 8´4% del año 1990 hasta el 7´61% del año 2013 (19). En el EPINE del año 2010 se señala a la unidad de cuidados intensivos (UCI) como el servicio en el que las tasas de infección nosocomial son mayores y hay más enfermos con infecciones nosocomiales. Hay evidencia de que el aumento en el número de infecciones relacionadas con catéter, el aumento en el riesgo de infecciones y complicaciones pulmonares se asocia a la disminución del número de enfermeras (20,21). O´Brien et al encontraron que en aquellos hospitales con menor número de enfermeros en UCI, los pacientes tuvieron más complicaciones que los hospitales con más enfermeras en este servicio de pacientes críticos (22).
 
El estudio SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) indica que la vigilancia es un método eficaz para la prevención de las infecciones nosocomiales (23). En España el grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMYCIUC) ha elaborado un programa de vigilancia nosocomial para ser aplicado en pacientes ingresados en UCI. (24) Este programa denominado Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en servicios de UCI (ENVIN) se unió al programa HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance), siendo su función principal recoger información en las unidades de criticos de las tres infecciones más frecuentes: la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), la bacteriemia primaria relacionada con catéter intravascular (BRCIV) y la infección urinaria relacionada con la sonda vesical. (25).
 
La ocurrencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados es una complicación frecuente en pacientes inmovilizados que tiene impacto negativo para la salud del individuo, y a menudo, produce prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de los costes sanitarios. Las úlceras por presión pueden ser prevenidas con adecuados cuidados de enfermería. Mediante el diseño y aplicación de una lista de comprobación e identificación de pacientes (checklist) y un protocolo de actuación (26).
 
Un análisis retrospectivo de úlceras por presión asociadas con la atención sanitaria, mostró una tasa de mortalidad a los 180 días del 67%, en pacientes que desarrollaron durante su hospitalización úlceras por presión que afectaban a todo el grosor de la piel, y una tasa de mortalidad del 55,7%, en residencias a las seis semanas de desarrollar una úlcera por presión (27). Aunque los pacientes con úlceras por presión tienen mayor probabilidad de morir, el incremento del riesgo puede estar relacionado con la carga de enfermedad y la fragilidad del paciente. A pesar de que la enfermedad primaria del paciente puede ser la causa de la muerte, las úlceras por presión son un factor contribuyente (28).
 
En España el ministerio de Sanidad y Politicas Sociales (MSPS) en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto, como marca la ley 16/2003 de cohesión y calidad del sistema nacional de salud, ha considerado que la seguridad del paciente es un componente clave de la calidad, situada en el centro de la política sanitaria. Así, refleja en la estrategia número 8 del PNSNS (29) cuyo objetivo es mejorar la seguridad del paciente atendido en los centros sanitarios del SNS a través de distintas actuaciones, entre las que se encuentran implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del SNS y políticas adecuadas de recursos humanos que aseguren una atención de calidad. Esta estrategia se basa en las recomendaciones de la Alianza Mundial por la seguridad del paciente de la OMS y de otros organismos internacionales.
 
Los estudios de Estabrooks et al y Aiken et al, concluyen que sería importante lograr disminuir los errores y los resultados negativos en salud mediante la inversión en medios humanos por parte de los hospitales para mejorar el entorno laboral, especialmente en la enfermería y en la gestión de servicios de enfermería (30,31).
 
A pesar de la relevancia del tema y de sus consecuencias en la seguridad de los pacientes, hasta donde conocemos no existe evidencia del mismo en el contexto hospitalario español. También se observa dificultades para conocer las plantillas reales de los profesionales sanitarios, así como sus características, al existir discrepancias importantes entre las diferentes fuentes de acceso a la información. Es necesario por tanto realizar estudios, con la suficiente calidad de abordaje metodológico, así como exhaustividad en la recogida de datos, que nos permitan saber si los resultados obtenidos en el contexto norteamericano se producen también en el contexto español y despejen las incertidumbres existentes, sobre el impacto de la dotación del personal de enfermería en los resultados de los pacientes en nuestro Sistema de Salud.
 
HIPÓTESIS
Un mayor número de profesionales de enfermería en Atención Primaria, Unidades de Hospitalización y en Unidades de Cuidados Intensivos se relaciona con menores efectos adversos en los pacientes y disminución de la estancia hospitalaria.

OBJETIVOS
Objetivo Principal:
- Establecer la correlación entre el número de enfermeros en Atención Especializada y Atención primaria y los resultados en salud en la población.
Objetivos Específicos:
- Describir la dotación y características de los profesionales sanitarios que trabajan en los centros públicos del Sistema Sanitario de Salud (SNS).
- Comparar la dotación de enfermeras de UCI de los hospitales públicos del SNS y su relación con las tasas de neumonía relacionada con ventilación mecánica, tasas de infección urinaria relacionada con sonda uretral, tasa de bacteriemia primaria relacionadas con catéteres vasculares, tasa de bacteriemia secundaria, y prevalencia de úlceras por presión.
- Comparar la dotación de enfermeras del SNS español con el ámbito internacional.

MATERIAL Y MÉTODO

DISEÑO:
Se llevará a cabo un estudio observacional transversal, realizando una recogida de datos homogénea del personal médico y de enfermería que ejerce como tal, en los centros públicos del sistema nacional de salud.

POBLACIÓN DE ESTUDIO
:
La población estará formada por todos los centros hospitalarios y centros de atención primaria del sistema sanitario salud, según el catálogo de centros facilitado por el Ministerio de Sanidad (789 centros Hospitalarios y 166 Áreas de Salud)(32). Ante la heterogeneidad existente entre los diferentes centros, se ha optado por tomar datos de todos ellos en lugar de coger una muestra representativa de los diferentes centros.

VARIABLES
:
Variables principales:
1.-   Número total de enfermeras en cada hospital y centros de atención primaria.
2.-   Número total de médicos en cada hospital y centros de atención primaria.
3.-   Número total de auxiliares de enfermería en cada hospital y centros de atención primaria.
4.-   Número total de camas de cada hospital.
5.-   Número de enfermeras de cada servicio asistencial en cada hospital.
6.-   Número de médicos de cada servicio asistencial en cada hospital.
7.-   Número de auxiliares de enfermería de cada servicio asistencial en cada hospital.
8.-   Número de camas de cada servicio en cada hospital.
 

Variables sociodemográficas:
De cada uno de los servicios se detallara la distribución de los distintos profesionales en función de las siguientes variables.
Sexo: Hombre o mujer
Edad: Entre 20-35, 36-50 y 51-65 años
Experiencia Laboral: Menos de 4 años e igual o más de 4 años
Tipo de contrato: Fijo o eventual
Tipo de centro: Rural o urbano
Cobertura de incidencias del 100% ante las incidencias surgidas.

Variables de resultados en salud de los pacientes:
1) Indicadores de rendimiento/ calidad
·   Mortalidad prematura por diabetes mellitus por 100.000 habitantes menores de 75 años (MEvDM).
·   Tasa de amputaciones en miembros inferiores por cada 1.000 personas diabéticas (AmpDM).
·   Reacciones adversas a medicamentos por 1.000 habitantes (ReAdMed).
·   Cobertura (%) de vacunación frente a sarampión-rubéola-parotiditis (refuerzo a los 3- 6 años) (Vac3.6).
·   Estancia Media ajustada por casuística (EMajust).
·   Porcentaje de reingresos (Reing).
·   Tasa de infección hospitalaria (nosocomial) por cada 100 altas (InfHosp).
·   Tasa de ulceras de presión al alta hospitalaria por cada 1.000 altas (ULcPresH).
2) Indicadores opinión ciudadana
·   Satisfacción: puntuación obtenida en el Bar6metro Sanitario (Satisf).
·   Valoración global: promedio del % de ciudadanos de los que acudieron al sistema sanitario que consideran bueno o muy bueno el funcionamiento de la consulta de Atención Primaria, las consultas externas de especialidades, la urgencia o la hospitalización (ValGlob).
·   Mejora global: Promedio de los porcentajes de ciudadanos que piensan que se ha producido una mejora en la atención primaria, consulta de los especialistas y asistencia hospitalaria (MejGlob).
·   Error global: Media del porcentaje de ciudadanos que opinan que fueron objeto de un error en el sistema sanitario (consultas de atención primaria, consultas de especialidad, urgencias y hospitales). Bar6metro Sanitario. (ErrorGlob).

Variables resultados en Unidades de Cuidados Intensivos
1.    Neumonía relacionada con ventilación mecánica
2.    Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral
3.    Bacteriemias primarias y aquellas relacionadas con catéteres vasculares
4.    Bacteriemias secundarias.
5.    Prevalencia de úlceras por presión (UPP).
 

RECOGIDA DE DATOS
:
1.-   El trabajo de campo se desarrollará en todos los centros públicos del SNS. Para la recogida de datos referentes a las variables principales, se elaboraran unas plantillas específicas consensuadas por el equipo investigador. Los investigadores cumplimentarán personalmente el formulario en cada uno de los centros del SNS. Posteriormente introducirán los datos en una base de datos creada para tal fin y serán trasferidos a una aplicación informática para la gestión de datos y su análisis estadístico posterior.
2.-   Para evaluar los resultados de salud sobre los pacientes se recogerán datos del estudio EPINE, del estudio ENVIN-UCI y datos aportados por el Ministerio de Sanidad.
El estudio EPINE se desarrolla una vez al año y consiste en una encuesta transversal exhaustiva en los hospitales de enfermos agudos, de acuerdo con un protocolo común y con el objeto de determinar la prevalencia de infecciones nosocomiales en cada centro participante. Se trata de un diseño sencillo, que se puede aplicar de forma rápida y no requiere métodos sofisticados. Al emplear los hospitales el mismo protocolo, pueden compararse los resultados entre centros y, además, pueden contrastar sus resultados con los de su Comunidad Autónoma y con el global de España.
El Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC) ha elaborado un programa informatizado de vigilancia de infección nosocomial específico para las UCI conocido como ENVIN-UCI (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva). Se trata de un sistema de vigilancia prospectivo, y se realizan periodos de estudio anuales. En cada unidad participante hay un responsable especializado en patología infecciosa que realiza el seguimiento de cada uno de los pacientes.
Son objeto de control aquellas infecciones relacionadas de forma directa con factores de riesgo conocidos y que se asocian con mayor morbimortalidad entre los pacientes críticos: neumonías relacionadas con ventilación mecánica (NR-VM), infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral (IU-SU), bacteriemias primarias (BP) y bacteriemias secundarias (BS). Los criterios utilizados para definir estas infecciones son los publicados por el CDC (Center disease Control).
3.-  Los datos generales del hospital o de funcionamiento de servicios hospitalarios, tales como la estancia media de ingreso en cada servicio se solicitarán a la dirección de los centros.

ANÁLISIS DE DATOS:
Se describirán las variables mediante los estadísticos más apropiados a su naturaleza, tipo y escala de medida. Se realizará un análisis descriptivo, presentándose el porcentaje correspondiente para las variables cualitativas mientras que las variables cuantitativas se presentarán a través de medidas de centralización (media y mediana) y de dispersión (desviación típica).
Se calcularán las razones: enfermeras/médicos, enfermeras/auxiliares, enfermeras/pacientes, médicos/pacientes, auxiliares/pacientes, así como las proporciones de enfermeras, médicos y auxiliares de enfermería por 1000 habitantes. Para el análisis de la relación de las presencias de enfermería y las variables de resultados en salud se empleará la correlación de Pearson. Los análisis estadísticos se realizarán mediante el programa estadístico SPSS versión 15.0.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Por las propias características del estudio no se podrán establecer relaciones de causalidad, únicamente indicar relación entre las variables principales y las variables en salud.

CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se pondrá en conocimiento de las instituciones la realización del estudio y se solicitará la autorización del mismo por el comité de ética.
 
La información recogida se tratará de forma agregada, no se identificarán sujetos individuales en ningún momento ni se dispondrá de datos que permitan la identificación, preservando así la intimidad de las personas.
 
El investigador declara la ausencia de interés comercial de la propuesta.

PLAN DE TRABAJO
Primera etapa: Reuniones de trabajo y preparación de los registros (9 meses).- Reunión con las Direcciones de Enfermería para información de los objetivos del estudio y de su forma de desarrollo (investigador principal).
- Realización de encuentros y reuniones del equipo investigador para coordinar y homogeneizar los criterios para la recogida de datos (equipo investigador).
- Preparación de la hoja de registro de datos (equipo investigador).
- Construcción de la base de datos (apoyo externo)

Segunda etapa
: Fase piloto de recogida en uno de los hospitales y procesamiento de los datos
(3 meses).
- Recogida de datos (equipo investigador).
- Procesamiento de los datos (apoyo externo).

Tercera etapa
: Fase de recogida de los datos (6 meses). - Recogida de datos de las variables principales. - Recogida de datos de las variables de salud.

Cuarta etapa:
Fase de análisis de los datos (9 meses).
- Inclusión de los datos recogidos en la base de datos para su posterior análisis estadístico (SPSS) (apoyo externo).
- Explotación estadística de los datos recogidos (apoyo externo)
- Elaboración de los resultados de la investigación (equipo investigador)
- Elaboración de conclusiones (equipo investigador)
- Elaboración de la versión definitiva del estudio (investigador principal).

Quinta etapa
: Fase de divulgación de resultados (9 meses).
- Revisión bibliográfica (equipo investigador).
- Elaboración detallada del informe (equipo investigador).
- Redacción del artículo científico en español y en inglés para su difusión en congresos (Equipo investigador).
 
- Redacción del artículo científico en español y en inglés para su publicación en revistas científicas (equipo investigador).
- Difusión de los resultados en diferentes medios y en diferentes ámbitos: profesional, comunitario y científico (equipo investigador).

CRONOGRAMA
 

ANEXOS
 





 


 




BIBLIOGRAFÍA
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