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19 de octubre de 2017
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Publicaciones Científicas

Apósitos de plata como barrera antimicrobiana en la cura de heridas infectadas o con riesgo de infectarse

Apósitos de plata como barrera antimicrobiana en la cura de heridas infectadas o con riesgo de infectarse
Actualmente, la plata es uno de los agentes antisépticos tópicos más populares agregados a los apósitos. Estos apósitos han superado algunos problemas asociados a los primeros preparados. Son más fáciles de aplicar, proporcionan una disponibilidad continua de plata, no necesitan cambios demasiado frecuentes, mejoran el exudado excesivo, son capaces de mantener un ambiente húmedo en la herida y a la vez facilitan un desbridamiento autolítico.


Actualizado 22 junio 2017
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RESUMEN

Actualmente, la plata es uno de los agentes antisépticos tópicos más populares agregados a los apósitos. Estos apósitos han superado algunos problemas asociados a los primeros preparados. Son más fáciles de aplicar, proporcionan una disponibilidad continua de plata, no necesitan cambios demasiado frecuentes, mejoran el exudado excesivo, son capaces de mantener un ambiente húmedo en la herida y a la vez facilitan un desbridamiento autolítico.

Sin embargo, el efecto de los apósitos y de las preparaciones tópicas que contienen plata como tratamiento de las heridas  ha sido objetivo de revisiones relacionadas que identificaron pocas pruebas de su efectividad, por lo que existe a día de hoy un intenso debate con posturas enfrentadas y controversias entre los profesionales de la salud sobre la eficacia y efectividad en su uso.

INTRODUCCIÓN

El uso de la plata como un profiláctico y un tratamiento para las infecciones y otras enfermedades data de aproximadamente el año 1 000 AC, cuando los antiguos Griegos y los Romanos la utilizaban como un desinfectante; colocando monedas de plata en jarros con agua para esterilizar los líquidos. Una de las primeras publicaciones que mencionó la plata fue un libro de texto, The Surgeons Mate, publicado en 1617 por John Woodall, en el cual se anunció una solución de una parte de plata y tres partes de ácido nítrico como un tratamiento para las heridas, incluidas las úlceras de la pierna. A principios del siglo XIX, Grawitz informó las propiedades antimicrobianas de la plata y señaló que una solución altamente diluida de nitrato de plata podía inhibir eficazmente el crecimiento del Staphylococcus aureus. En Alemania, alrededor de 1880, el obstetra Credé colocó una solución de nitrato de plata al 2% en los ojos de los recién nacidos para prevenir la oftalmia neonatorum. Su hijo siguió sus pasos y exploró el efecto de la plata metálica sobre Staphylococco y Streptococco mediante pruebas in vitro. Descubrió que cuando las astillas de plata se extraían de una placa inoculada después de 24 horas, no se desarrollaban microorganismos en los lugares donde se habían colocado los trozos de plata. A Credé también se le acredita el desarrollo de dos sales de plata, citrato de plata y lactato de plata. En 1895, el cirujano Halstead utilizó suturas de alambre de plata y apósitos de hojas de plata con la finalidad de ayudar a prevenir la sepsis postoperatoria. A finales del siglo XIX  más investigaciones confirmaron las propiedades antimicrobianas de la plata gracias a los avances de la ciencia bacteriológica y los progresos tecnológicos. Sin embargo, después de la Segunda Guerra Mundial, el interés en las soluciones de plata comenzó a disminuir, en particular debido al descubrimiento de los antibióticos, como la penicilina y la sulfonamida. A pesar de este hecho, las infecciones siguieron siendo un problema en la cicatrización de heridas. Como resultado, en la década de 1960, la plata reapareció como un profiláctico antimicrobiano tópico para las quemaduras (Moyer 1965), el cual demostró que las soluciones de nitrato de plata aplicadas a los apósitos de algodón gruesos fueron eficaces contra S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Streptococco hemolíticos. Otro beneficio de la plata fue que no parecía promover la aparición de resistencia bacteriana.  Durante los últimos 40 años, la creciente amenaza de la resistencia a los antibióticos, en combinación con el aumento de la preocupación sobre la seguridad y toxicidad de los antisépticos tópicos, parece haber incitado otra etapa de interés en la plata especialmente en el área de los productos de atención de heridas.

MATERIAL

Antes de considerar el tomar cualquier tipo de medida en torno al abordaje local de una herida, debe evaluarse al paciente de forma integral. Ante un paciente con una herida crónica, es muy posible que el profesional se centre solo en la herida, con el riesgo que ello conlleva cara a la interacción de su tratamiento con otros problemas que pueda tener el paciente. Por lo tanto, bajo un punto de vista de atención integral del paciente, la valoración y el tratamiento de los factores de salud subyacentes y la valoración y consideración de los aspectos relacionados con la etiología específica de la herida, es un paso fundamental para conseguir una óptima cicatrización.

Una vez se ha realizado una valoración del estado general del paciente y se han identificado e implementado las medidas a solventar, es el momento de iniciar el abordaje local de la herida. Inevitablemente, una parte crucial de este proceso será decidir qué apósito es el más adecuado para conseguir una óptima cicatrización. Llegados a este punto es importante que se consideren los siguientes elementos:
  • No perjudicar.
  • Disponibilidad del material.
  • Disponibilidad en el cambio de apósitos.
  • Frecuencia de cambio de apósito. Una menor frecuencia suele asociarse a mayor satisfacción del paciente, mejora de la calidad de vida, menor dolor y menos costes en recursos humanos y recursos materiales.
Paralelamente es muy importante que tanto los profesionales clínicos, como los que trabajan en gestión, tomen decisiones en base a las mejores evidencias disponibles sobre un determinado apósito, en un esquema progresivo que iría (de mayor a menor gradación de evidencia):
  • Ensayo clínico aleatorizado
  • Ensayo clínico sin aleatorizar
  • Estudio de casos y controles
  • Series de casos clínicos
  • Casos clínicos
El Documento de posicionamiento del GNEAUPP nº 5 "Evaluación técnica de materiales preventivos y terapéuticos en heridas crónicas: guía y tratamiento" (junio 2006) aporta orientaciones básicas en el proceso de valoración técnica de los materiales: criterios científicos para la elección, cómo analizar los productos, análisis del coste-beneficio, etc.

La finalidad principal del uso de apósitos de plata en el cuidado de heridas no es obtener  directamente la cicatrización de la herida, sino reducir la carga bacteriana y actuar como barrera antimicrobiana en heridas con alto riesgo de infección o reinfección. Este tipo de apósitos mantienen la herida en ambiente húmedo, según la matriz que lo contenga. Son especialmente adecuados en heridas con inflamación debido a los efectos antiinflamatorios observados en estudios experimentales. También favorecen la formación de nuevos vasos (neovascularización).

La plata es un agente bactericida de amplio espectro frente a bacterias Gram+ y Gram- (incluso las meticilín y vancomicín resistentes), levaduras, hongos y virus. Los apósitos que contienen plata son productos bioactivos compuestos en diferentes porcentajes de ión plata (Ag+).
Actualmente la plata está presente en una amplia variedad de apósitos y puede presentarse de diferentes formas:
  • Como plata elemental (cristales muy pequeños de unos 10-100 nanómetros de diámetro): metal de plata y plata nanocristalina. La plata elemental no es reactiva y no puede destruir bacterias. Para ser bactericidas, los átomos de plata deben perder un electrón y convertirse en iones de plata con carga positiva (Ag-)
  • Compuesto inorgánico: óxido de plata, fosfato de plata, cloruro de plata, sulfato de plata, compuesto de circonio y plata, sulfadiacina argéntica.
  • Complejo orgánico: alginato de plata, carboximetilcelulosa argéntica.
La plata elemental se ioniza con más facilidad en medio acuoso, como puede ser el exudado de la herida. En cambio, los compuestos de plata que contienen iones de plata positivos unidos a iones o moléculas con carga negativa, cuando se expone a medios acuosos, algunos de los iones de plata se separan del compuesto.

¿Cómo actúa la plata?

La plata actúa bloqueando el sistema de obtención enérgica de las bacterias que se encuentra en la pared celular, uniéndose al ADN, inhibiendo de este modo la replicación y la probabilidad de desarrollar resistencia; sin producir daño alguno a las células humanas, ya que en ellas este sistema se encuentra en el interior de la célula, zona a la que la plata no llega.

Sólo una pequeña parte de la plata contenida en un apósito entra en contacto con la zona de la herida interviniendo en la acción antimicrobiana. La mayor parte del resto permanece en el apósito o se une a proteínas en la herida o sus residuos. Una cantidad muy pequeña pasa a la circulación general. La plata se elimina principalmente por vía biliar en las heces. Una parte también se elimina por la orina. La plata no se absorbe en el sistema nervioso central o periférico.

El componente de plata de los apósitos puede estar presente como:
  • Recubrimiento de las superficies externas del apósito  (plata elemental o nanocristalina).
  • La estructura del apósito (plata elemental o compuesta, alginato de plata) o como combinación de ambos.
La plata en la superficie del apósito entra en contacto con la herida, donde ejerce la acción antimicrobiana. La plata en la estructura del apósito actúa contra las bacterias absorbidas en el apósito con el exudado de la herida, pero es probable también que se difunda en cierta medida en la herida.
 
Del conjunto de productos existentes en el mercado podemos realizar la diferenciación entre:
  • Apósitos liberadores de plata: Acticoat- Argencoat -contiene plata nanocristalina-, Aquacel Ag, Atrauman Ag (películas no adherentes con plata)
  • Aquellos que no ceden plata al lecho de la herida (Actisorb Plus 25)  telas de carbón activado impregnadas en sales de plata, dentro de una funda de nailon poroso.
La plata nanocristalina libera tanto iones de plata como plata metálica, y no se desactiva tan pronto con los fluidos y las sales de la herida, este apósito hay que mojarlo con agua bidestilada o del grifo (clorada) antes de aplicarlo a la herida.

METODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos relacionados con la cura de heridas, especialmente los artículos recomendados y reconocidos de interés profesional por la GNEAUUP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) en el Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS. Paralelamente se han consultado diversas Guías de Práctica Clínica a nivel nacional sobre cuidado de heridas y otros artículos y monográficos de investigación en salud (Paraninfo Digital) relacionados con el uso de apósitos de plata en la cicatrización de heridas.

Se ha revisado ensayos relevantes del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y se han recogido las directrices reconocidas internacionalmente sobre el uso adecuado de los apósitos de plata por parte del grupo de trabajo de expertos de la Wounds International, 2012.

RESULTADOS

Respecto al tiempo de utilización de los apósitos antimicrobianos,  el grupo de consenso habla de la “prueba” de las dos semanas, durante el cual se puede evaluar la eficacia del apósito de plata. Es decir, se recomiendan utilizar inicialmente durante dos semanas y luego hacer una nueva valoración de la herida, el paciente y el tratamiento. Si después de dos semanas:
  • Hay una mejoría de la herida pero persisten los signos de infección: puede estar justificado clínicamente mantener el apósito de plata con revisiones periódicas adicionales
  • La herida ha mejorado y los signos y síntomas de infección de la herida han desaparecido: se debe retirar el apósito de plata
  • No hay mejoría: se debe retirar el apósito de plata, considerando el cambio a un apósito que contenga un antimicrobiano diferente, y si el paciente no se encuentra bien, hay que utilizar antibióticos sistémicos y revaluar la presencia de enfermedades concomitantes posiblemente no tratadas
Y también se indica "Cuándo no deben utilizarse los apósitos de plata”:
  • Si no hay signos de infección localizada (evidente u oculta), diseminada o sistémica.
  • En heridas quirúrgicas limpias con bajo riesgo de infección, por ejemplo, zonas donantes, heridas quirúrgicas cerradas.
  • En heridas crónicas que cicatrizan de la forma prevista de acuerdo a las enfermedades concomitantes y la edad.
  • En heridas agudas pequeñas con bajo riesgo de infección.
  • En pacientes sensibles a la plata o cualquiera de los componentes del apósito.
  • En heridas tratadas con desbridamiento enzimático.
  • Durante el embarazo o lactancia.
  • Cuando esté contraindicado por el fabricante, por ejemplo, algunos fabricantes recomiendan no usar apósitos de plata durante la resonancia magnética (RM), en o cerca de zonas sometidas a radioterapia.
Actualmente la solución de nitrato de plata se utiliza menos, pero la crema de SSD ha sido parte importante en el tratamiento de las quemaduras durante muchos años. Sin embargo, esta crema tiene una acción relativamente corta, la aplicación debe ser diaria y la eliminación es laboriosa.
 
DISCUSION

Los apósitos de plata están indicados en heridas agudas, heridas traumáticas (incluidas las quemaduras), heridas quirúrgicas y heridas crónicas que presentan una infección localizada, diseminada o sistémica.

Las bacterias presentes en la herida pueden retrasar la cicatrización, aunque no existan signos aparentes de infección. Estas se desarrollan en las heridas crónicas en una secuencia continua, abarcando desde la contaminación hasta la infección. Las fases que atraviesan las bacterias presentes en la herida son: contaminación, colonización, colonización crítica e infección.

Contaminación: las bacterias no aumentan de número ni causan problemas clínicos, es decir, las bacterias no se multiplican, es una situación normal que no origina ningún retraso en la cicatrización.

Colonización: las bacterias se multiplican pero no dañan los tejidos de la herida. La colonización bacteriana no retrasa la cicatrización.

Colonización crítica: es la presencia de bacterias que se multiplican y que comienzan a ocasionar daños locales en el tejido.

Infección: las bacterias se multiplican, la cicatrización se interrumpe y los tejidos de la herida se dañan (infección local). Las bacterias pueden causar problemas en la vecindad (infección difusa), o una enfermedad sistémica (infección generalizada).  En la mayor parte de los casos, una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección debe ser fundamentalmente clínico.

Contaminación y colonización requieren vigilancia. Infección localizada, infección diseminada e infección generalizada requieren intervención.

El uso de apósitos de plata estaría contraindicado en las siguientes situaciones:
  1. Heridas crónicas que cicatrizan de la forma prevista de acuerdo a las enfermedades concomiantes y la edad; heridas agudas pequeñas o heridas quirúrgicas limpias con bajo riesgo de infección
  2. En pacientes sensibles a la plata, durante el embarazo o la lactancia
  3. En heridas tratadas con desbridamiento enzimático
  4. Algunos fabricantes recomiendan no usar apósitos de plata durante la resonancia magnética, en o cerca de zonas corporales sometidas a radioterapia
En cuanto al uso profiláctico de la plata, el grupo consenso establece que pueden utilizarse como barrera frente a microorganismos en heridas con alto riesgo de infección o reinfección, como en quemaduras, heridas quirúrgicas, upp próximas al ano, heridas con exposición ósea o heridas en pacientes inmunodeprimidos, con mala circulación, diabetes inestable o enfermedad neoplásica. Pero siempre revisando su uso periódicamente, por ejemplo cada dos semanas y documentando su justificación en la historia clínica.
 
CONCLUSIONES

En diciembre de 2011 un grupo de expertos de Europa, Norteamérica, Lejano Oriente, Sudáfrica y Australia se reunió para formular directrices reconocidas internacionalmente sobre el uso adecuado de los apósitos de plata, basándose en la experiencia en la práctica clínica y todos los datos disponibles, entre las conclusiones que llegaron están las siguientes:
  • Es improbable que los apósitos de plata causen una argiriasis real (resultado del depósito de compuestos de plata en la piel y los órganos internos, y se manifiesta como una coloración azul-gris generalizada de la piel, sobre todo en zonas expuestas a la luz) porque solo hay bajas concentraciones de plata para de la absorción sistémica.
  • Los apósitos de plata no deben utilizarse en heridas en que la contaminación microbiana no sea un problema, es decir, deben reservarse para las heridas con riesgo de carga microbiana elevada o infección local.
  • La falta aparente de respuesta a la plata no guarda relación con la resistencia, sino que tiene que ver con un tratamiento incorrecto de la infección subyacente o la etiología de la herida.
  • La causa principal de la resistencia a los antibióticos sigue siendo el uso incorrecto o excesivo de los propios antibióticos.
  • Los apósitos de plata deben emplearse con precaución en el tratamiento de los niños y no deben utilizarse durante más de dos semanas sin que haya buenos motivos clínicos.
  • Los apósitos de plata no suelen ser más caros que otros tipos de apósitos antimicrobianos.
 
BIBLIOGRAFIA
1. Consenso Internacional. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. London: Wounds International, 2012.
2. García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ. Evaluación técnica de materiales preventivos y terapéuticos en heridas crónicas: guías y consideraciones. Serie Documentos de Posicionamiento GNEAUPP nº 5 (2ª Edición). Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2012. 
3. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre la prevención de las Úlceras por Presión. Logroño, 2003.
4. Perdomo Pérez E, Pérez Hernández P, Flores García OB, Pérz Rodríguez MF, Volo Pérez G, Montes Gómez E, Bañón Morón N. Uso racional del material de curas (II). Cura en ambiente húmedo. Boletín Canario de uso racional del medicamento del SCS. Servicio Canario de Salud. 2014 (6):3.  
5. Perdomo Pérez E, Pérez Hernández P, Flores García OB, Pérz Rodríguez MF, Volo Pérez G, Montes Gómez E, Bañón Morón N. Uso racional del material de curas (III). Cura en ambiente húmedo. Boletín Canario de uso racional del medicamento del SCS. Servicio Canario de Salud. 2014 (6):3.
6. Principios de las mejores prácticas: La infección de las heridas en la práctica clínica. Consenso internacional. London: MEP Ltd, 2008.
7. Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. Un documento de consenso. London: MEP Ltd, 2007. 
8. Blasco-García MC, Cuñarro-Alonso JM, Rueda-López J, Segovia-Gómez T, Delgado- Fernández R. Materiales y productos para la cicactrización de las heridas crónicas. En: García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Torra Bou JE (eds). Atención integral de las Heridas Crónicas- 2ª edición. Logroño: GNEAUPP-FSJJ.2016: 503-530
9. Hernández-Martínez-Esparza E, Royano-Reigadas L. Manual práctico de cicatrización en heridas crónicas. 2009. 1-157.
10. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm­Versloot MN, Ubbink DT. Plata tópica para el tratamiento de las heridas infectadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update­software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
11. Cutting KF, White RJ. Maceration of the skin and wound bed. 1: Its nature and causes. Journal of Wound Care 2002; 11(7):275-8.
12. Delgado R, et al. Panel de recomendaciones sobre la combinación de apósitos para la cura en ambiente húmedo. Enferm Dermatol 2014; (8)21: 15-19.


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