Lunes, 22 de julio de 2019
Publicaciones Científicas

Evolución histórica sobre el cuidado de heridas

Evolución histórica sobre el cuidado de heridas
Actualmente, entre los muchos productos existentes, hay tipos de estructuras muy diferentes, tanto en su composición química, como en su interacción con el exudado de la lesión, pero totalmente compatibles si se aplican en el momento adecuado del proceso cicatricial. La correcta elección del tipo de procedimiento terapéutico, así como el momento adecuado para hacer uso de un producto u otro, tiene su argumentación principal en el conocimiento del proceso biológico de la cicatrización.
AutorErica María López Rubio y otros* / Actualizado 20 marzo 2019
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Hasta la actualidad podíamos destacar cuatro grandes tendencias en la curación de las heridas: la imitación de la naturaleza, el empirismo, la concepción teúrgica y religiosa de la curación de las enfermedades y de las heridas y el desarrollo de la medicina científica (1)(2).

En la segunda mitad del siglo XIX, los avances en la medicina dan un giro importante, iniciándose un periodo moderno, situación que repercutirá en el tratamiento de las heridas. Los microorganismos patógenos eran los responsables de las enfermedades y de las infecciones de las heridas, por lo que Joseph Lister (3)(4), enriquecido con las investigaciones de Pasteur sobre la infección de las heridas, se percató de que la putrefacción de las heridas quirúrgicas causaba una alta mortalidad en los hospitales, por ello, desarrolló un procedimiento de antisepsia donde se aplicaban vendajes humedecidos en ácido carbólico sobre las heridas. La técnica antiséptica de Lister (5), consistía en la aspersión con ácido carbólico sobre la herida, cubriéndola con gasas humedecidas en la misma solución. Los principios de Lister propiciaron el comienzo de un tipo de procedimiento de cura, que recibió el nombre de, Cura Tradicional o Cura Seca (6). La filosofía de Lister, dio como frutos la utilización de tejidos, tanto de gasa como de algodón, impregnados en ácido carbólico, yodoformo, ácido salicílico o ácido bórico, con el fin de poder combatir las infecciones secundarias de las heridas. Con el descubrimiento de los antisépticos en 1865, Lister contribuyó a reducir en gran medida el número de muertes por infecciones contraídas en el quirófano después de que los pacientes fueran sometidos a intervenciones quirúrgicas.

Hasta la segunda mitad del siglo XX, la curación de las heridas se realizaba de un modo tradicional. El cuidado de las heridas se centraba especialmente en un tratamiento de protección de las mismas. La curación tradicional, corresponde a la curación realizada en un ambiente seco, en la que se realiza una limpieza diaria con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito pasivo. Estos apósitos dejan la herida expuesta al aire atmosférico no produciendo ningún tipo de oclusión que cree un ambiente diferenciado en el lecho de la lesión. Se trata fundamentalmente de materiales basados en textiles (gasas de algodón y otros tipos de tejidos) así como pomadas y ungüentos como antisépticos. A comienzos de este último siglo, comienzan a desarrollarse algunos apósitos absorbentes utilizando una base de algodón, que permitían mantener las heridas lo más secas posibles, utilizando apósitos con alta capacidad de absorción del exudado (2).

Fue a partir de éste momento cuando supuso el punto de inflexión para el cuidado de las  heridas. En 1948 Bull (7) y Schilling en 1950 (8) , presentan en la revista Lancet, la evolución favorable de las heridas cubiertas por un apósito formado por una ventana semipermeable de nylon, fijado a un marco adhesivo de polivinilo, sin poder explicar la causa de esos beneficios en el proceso de cicatrización. Fue en 1962 cuando George Winter (9), en Inglaterra, publicó en la revista Nature su investigación sobre la curación de heridas. Esta investigación probaba de manera científica lo que otros autores habían empezado a utilizar de manera intuitiva, que las heridas recubiertas con una película polimérica, epitelizaban el doble de rápido que las expuestas al aire, fenómeno que se conoce como Cura en Ambiente Húmedo (CAH). Winter da el espaldarazo definitivo a los beneficios de la Cura en Ambiente Húmedo, mediante el mantenimiento de un grado de humedad y temperatura en la herida, impidiendo que se deseque su lecho, en base a los principios de la Cura Seca o Tradicional (figura 1).
 
Figura 1: Esquema basado en la Cura en Ambiente Húmedo frente a la Cura Tradicional.  Migración epitelial. Tornado de George Winter. http://www.coloplast.es/ecompany/esmed/homepage.pdf

George Winter, realizó sus investigaciones sobre la curación de heridas en cerdos. Las lesiones experimentales se realizaron con un escalpelo bajo condiciones de asepsia. El tamaño de las lesiones fue de 2,5 cm2 y de 0,01-0,03 cm de profundidad. Se seccionó, la epidermis superficial y capa papilar de la dermis. En todos los experimentos se hicieron heridas de control en el mismo animal y se dejaron expuestas al aire. Winter quiso estudiar los efectos de mantener la superficie húmeda de las heridas, por ello, se cubrieron con una película de polietileno. Los resultados que se obtuvieron, permitió alegar, que cuando las heridas superficiales en la piel de los cerdos se mantienen húmedas, debido a la cubierta de una película inerte e impermeable, la epitelización de la superficie es aproximádamente dos veces más rápida que las heridas expuestas al aire. Este tipo de cura no forma una costra, protegiendo así, las delicadas células de la epidermis nueva de la deshidratación; y permitiendo que la epidermis migre a través de un exudado seroso en la superficie de la herida, por encima del tejido fibroso de la dermis. El autor afirma, que la formación de una costra, fundamentada en la cura tradicional, evita la entrada de suciedad y microorganismos, sin embargo, se forma a expensas de una parte del tejido dérmico y la tasa de migración epidérmica es menor que en la CAH, retrasando la cicatrización. Fue el primer estudio experimental que demuestra que la cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que se realiza en ambiente seco.
 
La técnica de la Cura en Ambiente Húmedo se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida se mantiene en contacto con la misma, manteniendo un medio ambiente húmedo adecuado. La CAH defiende la aplicación de apósitos oclusivos o semioclusivos e hidrogeles (10), para mantener el equilibrio del proceso cicatricial, manteniendo la humedad del lecho de la herida. La CAH argumenta que el grado de humedad de una herida depende de la cantidad de agua que se aporte desde el exterior mediante la aplicación de apósitos e hidrogeles. La creación de un ambiente húmedo y controlado en la herida se relacionó con la mejora de diversos procesos en la cicatrización de la herida, como la síntesis del colágeno, la proliferación celular y la angiogénesis (11). Todos estos elementos se traducirían en efectos clínicos como: menor dolor, aislamiento térmico, desbridamiento autolítico por mediación de las enzimas fisiológicas o endógenas del organismo, mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de cicatriz. Este ambiente húmedo intenta otorgar a la herida un medio lo más natural posible para que los procesos de reparación tisular se lleven a cabo sin alteraciones. Al proporcionar este medio semioclusivo y húmedo, se mantiene un pH levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo que permite estimular la angiogénesis. Además se mantiene una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones químicas y la migración celular (12).
 
En 1983, el profesor Vicente Tormo, aborda una nueva perspectiva sobre el tratamiento de las heridas. Durante estos años, que se dedicaba a la enfermería en el ámbito asistencial, se encontró con numerosas lesionas de larga evolución o evolución muy tórpida, que no cicatrizaban con los medios disponibles en ese momento. Por ello, introdujo un nuevo modelo terapéutico, que denominó Cura Fisiológica, que se define como: “ Aquélla, que fundamentada en el proceso biológico de cicatrización de las heridas, consigue la reparación morfofuncional completa de la lesión tisular, en tiempo adecuado” (13). Por lo que, todos los procedimientos que utilizaba en el tratamiento de las lesiones, estaban basados en el obligado conocimiento de la fisiología celular de los tejidos. Para emplear este tipo de cura, requiere de la identificación y seguimiento de tres premisas: valoración, tratamiento y evaluación. La valoración, permite conocer cuál es la situación real de la lesión, distinguiendo, en primer lugar, los dos momentos generales del proceso cicatricial, su fase catabólica o la anabólica. Es en este tiempo donde se identifica el momento cicatricial de una lesión y que se define como: “situación evolutiva en la que se encuentra una herida en un tiempo concreto del proceso reparador” (14). Los datos que se obtiene de la valoración, permiten aproximar al profesional hacia la situación actual de la herida, para tomar la decisión terapéutica adecuada. En la segunda parte, el tratamiento de la lesiones, se plantea desde la aplicación de la cura local, que requiere de una serie de etapas cronológicas, siempre teniendo presente que para que se forme el tejido reparador es necesario la previa eliminación bacteriana y de los tejidos desvitalizados que se encuentran en el lecho de la herida. En la última fase, se encuentra la evaluación, necesaria para una constante revisión, puesto que una lesión en tan sólo veinticuatro horas puede evolucionar de manera desfavorable. Por ello, la evaluación continua, permite que se establezca el momento cicatricial de la lesión, pilar fundamental de la Cura Fisiológica.
 
RESULTADOS
 El pilar fundamental de la Cura en Ambiente Húmeda es la aplicación de productos, fundamentalmente apósitos e hidrogeles, para favorecer la homeostasis del proceso cicatricial manteniendo la humedad del lecho de una herida; por su parte la Cura Fisiológica, se basa en aportar moléculas químicas que estimulen los receptores de membrana de los fibroblastos y queratinocitos, los verdaderos elementos histológicos que llevan a cabo el proceso cicatricial.
 
Por otra parte, la CAH argumenta que el grado de humedad de una herida depende de la cantidad de agua que se aporte desde el exterior mediante la aplicación de apósitos e hidrogeles, sin embargo la Cura Fisiológica, argumenta que sólo existe un elemento capaz de mantener la humedad del entorno de una herida y se trata de la matriz extracelular, en concreto a los glucosaminoglucanos (GAG) que la conforman.
 
Por último, la CAH promueve la aplicación de apósitos e hidrogeles como el punto de partida para conseguir la cicatrización de una herida, dándoles la máxima importancia respecto al proceso cicatricial. La Cura Fisiológica, explica que, ningún apósito o hidrogel puede cicatrizar una lesión ya que ninguno de sus componentes está presente en el proceso biológico cicatricial, como mucho crearán un entorno favorable y no agresivo al proceso cicatricial. Por ello, se deberán buscar las moléculas bioactivas necesarias en cada punto del proceso cicatricial para conseguir un resultado exitoso en el menor tiempo posible.
 
CONCLUSIONES
 Ante esta evidencia, parece claro que la Cura Fisiológica,  sería la indicada como procedimiento terapéutico ante una lesión cutánea, ya que pretende otorgar a la herida un medio lo más natural posible para que los procesos de reparación tisular se lleven a cabo sin alteraciones. Sin embargo,diversos organismos respaldan como método de cura, la CAH. En éste sentido, la "Guía para el tratamiento de las úlceras por presión" de la American Health Care Policy Research (15), aboga claramente por las ventajas de la cura de lesiones cutáneas, con la técnica de la Cura en Ambiente Húmedo. El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), publicó las “Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión” (16), que defiende las evidencias científicas de la efectividad clínica y bajo la óptica coste/beneficio de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.
 
BIBLIOGRAFÍA
 1. Martínez F, Soldevilla JJ. El cuidado de las heridas. Evolución histórica (1a parte). Gerokomos. 1999;10(4):182-92.
2. Martínez F, Soldevilla JJ. El cuidado de las heridas. Evolución histórica (2a parte). Gerokomos. 2000;11(1):38-46.
3. Bleker J. La medicina como ciencia y la patología celular. Barcelona: Plaza & Janes: S.A; 1993.
4. Joseph Lister [Internet]. Wikipedia Encicl. Libre. 2013 [citado 4 de junio de 2013]. Recuperado a partir de: http://es.wikipedia.org/w/index.php? title=Joseph_Lister&oldid
5. Harding Rains AJ. Joseph Lister and antisepsis. Hove, Priory Press. 1977. 
6. Arboledas Bellón J. ¡La cura tradicional! [Internet]. EVIDENTIA. 2008 [citado 4 de junio de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.index-f.com/evidentia/n19/416articulo.php ISSN: 1697-638X
7. Bull JP, Squire JR, Topley E. Experiments with occlusive dressing of a new plastic. Lancet. 1948;213-5.
8. Schilling RSF, Roberts M, Goodman N. Climnical trial occlusive plastic dressings. Lancet. 1950;293-6.
9. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293-4.
10. Camacho García Pedro F. Rodriguez Martín Lorena. Enfermería ante el cuidado de las heridas crónicas. 2008;Vol IV. No 4.
11. Winter GD, Scales JT. Effect of air drying and dressings on the surface of a wound. Nature. 1963;197:91-2.
12. Andrades P, Sepúlveda S, González J. Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía. 2004;56(4):396-403.
13. Tormo Maicas V, Hervás Ayala R. Antisépticos: guía práctica de utilización en las heridas. C.S.V.; 1998.
14. Tormo Maicas V, Julián Rochina I, Rodrigo J. Cura fisiológica: casos clínicos. Ed.MCS (Cruz Sánchez, Montserrat); 2010.
15. Treatment Of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. DIANE Publishing; 1994.
16. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión. Logroño; 2003.

*Otros autores: Concepción Muñoz de la Nava Zamora, Carlos Joaquín EXtremera Medina, Luis Martín-Doimeadios Trujillo y Vanessa Moreno Trenado,