Sábado, 25 de mayo de 2019
Publicaciones Científicas

Cuidados de enfermería en el paciente agitado

Cuidados de enfermería en el paciente agitado
La agitación psicomotriz asociada a enfermedad mental constituye un fenómeno bastante frecuente en el medio sanitario, por lo que el personal de Enfermería que atiende a estos pacientes debe estar familiarizado con el Protocolo de actuación existente.
AutorMª de Carmen González de Rivas; Juan Diego Díaz Valero; Rosa María Baos Calzado y Félix José Rodríguez González. / Actualizado 26 marzo 2019
      La OMS se refiere al concepto de Salud mental como al de un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabaja de forma productiva y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.
      La Enfermedad mental es un síndrome que tiene manifestaciones psicológicas y conductuales asociadas a una alteración del funcionamiento secundaria a una anomalía social, psicológica, genética, físico-química o biológica.
En España, el ESEMed (Estudio Europeo de la Epidemiología de los Trastornos Mentales) estimó que el 19,5% de los Españoles presentaran alguna vez durante su vida un trastorno mental.
      La atención al paciente agitado requiere una formación específica por parte de los profesionales sanitarios para llevar a cabo una intervención adecuada. Durante un episodio de agitación se produce una dependencia en prácticamente todas las necesidades básicas descritas por V. Henderson.
 
OBJETIVOS        Muchas de las agitaciones psicomotrices pueden ser abordadas satisfactoriamente mediante la contención verbal o farmacológica. La inmovilización terapéutica es la última opción en el tratamiento del paciente agitado y se llevará a cabo única y exclusivamente cuando las intervenciones previas hayan fracasado.


AGITACIÓN PSICOMOTRIZ:
      
Está considerada una urgencia psiquiátrica, engloba trastornos de la conducta motora y se caracteriza por inquietud, nerviosismo e hiperactividad que conduce a la realización de conductas improductivas, estereotipadas y no finalistas en respuesta a una pérdida de control interno.
     El signo predictor más importante de agitación psicomotriz inminente es el aumento de la actividad motora del paciente:
TIPOS:
  1. Agitación orgánica: Cuadro de inicio agudo en un paciente (habitualmente de edad avanzada) sin historia psiquiátrica previa: DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO:
  1. Agitación no orgánica:
      Cuando el nivel de agitación sea moderado-grave puede existir alteración de la consciencia e incluso desorientación.
El tono suele ser elevado (vociferante), verborreico, disgregado, con la clásica fuga de ideas, pudiéndose acompañarse de alucinaciones auditivas e ideación delirante.
  1. Agitación mixta
      Combina enfermedad psiquiátrica con causa orgánica, derivado de intoxicaciones etílicas y otros tóxicos (alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cafeína, cocaína, opiáceos, benzodiacepinas o ansiolíticos…).

Factores de riesgo Signos prodrómicos Actuación según fases
  1. Fase preliminar: recomendaciones generales y cuidados del entorno.
  2. Fase aguda: desactivación verbal, contención farmacológica, aislamiento terapéutico e inmovilización terapéutica.
  3. Fase de resolución: cuidados posteriores.
 
  1. Fase preliminar. Recomendaciones generales y cuidados del entorno
      El objetivo es proporcionar seguridad, confianza, protección y ayudar a los pacientes a sustituir conductas inadaptadas por habilidades personales y psicológicas más eficaces.
      El instrumento terapéutico más efectivo es el personal de Enfermería: su forma de interactuar, empatizar y tratar a los pacientes.
      Es recomendable situarse fuera del espacio personal del paciente (lejos del alcance de sus brazos) y en su lado no dominante. Evitar actitudes de confianza (tocar) o abordar por la espalda. La aproximación debe hacerse de lado, pero dentro del campo visual del paciente.
      Utilizar redes de apoyo externas, (familiares y amigos) que tengan incidencia positiva en el paciente y que ayuden en la resolución de la situación.
  1. Fase aguda.
2.1. Contención verbal. Mediación de conflictos (NIC. 5020)
•Primer nivel de actuación con un paciente agitado.
•Útil cuando la pérdida de control no sea total.
•Fomentar la exposición de las preocupaciones y evitar las preguntas cerradas.
•Buscar una manera de aproximación (ofrecer bebida, comida) y no realizar promesas difíciles de cumplir.
•No mirar de forma directa y continuada al paciente. Las miradas fijas aumentan la hostilidad de cualquier individuo; sin embargo, evitarlas se puede interpretar como signo de debilidad y miedo. Hay que mantener al paciente dentro del campo visual.
•Evitar el término «tranquilo», ya que esta expresión no suele hacer más que aumentar el nivel de tensión.
 
Ante el riesgo de agitación inminente, se debe: Ante el riesgo de agitación inminente, nunca se debe: 2.2. Contención farmacológica. Administración de medicación (NIC 2300)  
      Provocan en el paciente una sedación superficial con el objetivo de hacer frente a  una agitación psicomotriz.
      La vía de administración de los fármacos dependerá de la colaboración del paciente y de la intensidad de la agitación, siendo de preferencia la vía oral.
      Las benzodiacepinas son el grupo de fármacos cuya administración ofrece mayor margen de seguridad, están indicadas en cuadros de agitación con manifestaciones ansiosas y si no presentan actividad delirante o alucinatoria ni problemas respiratorios. También se suelen utilizar cuando se da una situación de agitación y el diagnóstico es incierto.

BENZODIACEPINAS ANTIPSICÓTICOS: agitaciones psicóticas y ante la presencia de delirios, alucinaciones, confusión marcada.
2.3. Aislamiento terapéutico
      Confinamiento solitario en un ambiente protector, con estrecha vigilancia por parte del personal (cámaras y monitores).
 
 2.4. Inmovilización terapéutica. Contención mecánica (NIC 9580)
      Salvaguardar la seguridad del paciente, del entorno y la de los profesionales que le atienden.
      La inmovilización terapéutica es un procedimiento extremo que debe aplicarse como última medida.
      Aproximadamente un 30 % de los pacientes agitados precisan tratamiento o intervenciones coercitivas o restrictivas.
 
 
Indicaciones de la contención Este procedimiento está contraindicado: Duración: Lo más breve posible, no debiendo superar nunca las 8 horas. Puede ser prorrogada por un nuevo período mediante autorización expresa de un facultativo y siempre considerando la valoración del personal de Enfermería.

      La indicación de contención mecánica la hará el médico responsable del paciente o el facultativo de guardia.
      Enfermería está expresamente autorizada a iniciar el procedimiento de contención ante una situación de riesgo inminente para el paciente o para su entorno, debiendo comunicárselo al médico inmediatamente o con la menor demora posible para recibir su conformidad, que deberá ser por escrito y en el plazo máximo de 1h.
 
 
      Tras aplicar la medida, hay que informar a los familiares o allegados de la necesidad de su instauración explicando la situación que la motivó.
      Se solicitará verbalmente o por escrito la aceptación de la medida a los familiares si fuera necesario reflejándolo posteriormente en la historia clínica (Fecha, hora, motivo).
      En el caso que el paciente esté poco colaborador, agresivo y negativo habrá que proceder a su reducción y su traslado hasta la cama previamente a su inmovilización.
 

      Los pacientes que padecen déficits cognitivos considerables, perciben las barandillas como elementos extraños, restrictivos y hostiles, lo que puede desencadenar en ellos cuadros de excitación, agitación e irritabilidad, llegando en ocasiones a saltar por encima de ellas, con los riesgos que ello entraña.
      Las barandillas son métodos de sujeción-restricción mecánica con un riesgo de siniestralidad y accidentes muy alto, por atrapamiento de partes del cuerpo (cuello, tórax o abdomen) en los huecos que existen en sus extremos con el cabecero o pedestal de la cama.

Recursos humanos        La persona que dirige la inmovilización terapéutica es la que protege la cabeza del paciente, el resto de los miembros del equipo sujetan cada una de las extremidades superiores e inferiores. Los puntos de retención deben estar cerca de las articulaciones mayores, para así disminuir el riesgo de fracturas y esguinces.
       Se preparará la cama, colocando la sujeción de cintura en la misma previamente, asegurando que la cama esté frenada. El cabecero ha de permanecer elevado (Fowler o Semi-Fowler) para disminuir el riesgo de aspiraciones y permitir el contacto con el medio.
      El personal que va a asistir en la contención debe retirar de sus bolsillos todos aquellos utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra él mismo o contra el personal.

Una vez tomada la decisión de inmovilización terapéutica - La sujeción completa, implica inmovilización del tronco y las 4 extremidades. Primero se coloca el cinturón abdominal y después las 4 extremidades en diagonal.
MSD y MII – MSI y MID.

- La sujeción parcial, implica la inmovilización del tronco y 2 extremidades. Primero se coloca el cinturón abdominal y después las 2 extremidades en diagonal MSD y MII ó MSI y MID.
El sistema más seguro en el ámbito Hospitalario, es el que utiliza una Llave magnética para cerrar las sujeciones.
      De este modo, ni el paciente ni ninguna persona sin autorización, puede manipular la sujeción.

Material necesario Orden de fijación de sujeciones
1º.- Cintura 2º.- Extremidades inferiores. 3º.- Extremidades superiores. 4º.- Tórax.
  1. Fase de resolución: cuidados posteriores.
      El personal de Enfermería valorará aproximadamente cada 20-30´ el estado del paciente Movilidad: Retirada de la inmovilización terapéutica
ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
      La necesidad de las medidas restrictivas con los pacientes pone en clara confrontación dos derechos fundamentales: el derecho a la libertad y el derecho de salud de las personas.
      Es preciso solicitar una autorización judicial con anterioridad a la inmovilización del paciente. De acuerdo con el artículo 211 del Código Civil, el médico ha de comunicar al juez las razones por las que considera necesario llevar a cabo la inmovilización terapéutica, y el juez procederá a la autorización pertinente o a su denegación.
      En situaciones de urgencia en las que sea necesaria la adopción inmediata de la medida por el bien del paciente, la ley permite al personal facultativo ejercer la acción, pero dando cuenta a un juez en un plazo de 24 h.
      El juez recabará entonces la información pertinente y podrá aceptar la indicación o revocarla. Si la necesidad de restringir los movimientos al paciente cesa antes de que el juez recabe información sobre el estado del mismo, el personal del hospital (del servicio implicado) ha de comunicar la nueva situación del enfermo.
      Cualquier acción terapéutica requiere el previo consentimiento escrito del usuario, excepto en los siguientes casos (recogidos en el art 10 de la Ley General de Sanidad): en los que el personal sanitario puede actuar sin él, amparado en la eximente de responsabilidad penal que surge del estado de necesidad del artículo 20.5 del Código Penal, ya que se considera que la aplicación del procedimiento es un mal menor frente a la no aplicación del mismo. Actuación en la inmovilización de un paciente de acuerdo con la ley vigente:
COMPLICACIONES Y LESIONES POTENCIALES EN LA CONTENCIÓN MECÁNICA. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL USO Y EL RIESGO
REGISTROS
Conclusiones sobre la sujeción/contención de movimientos
Bibliografía
Autores:
Mª del Carmen González de Rivas, Juan Diego Díaz Valero, Rosa María Baos Calzado y Félix José Rodríguez González.