Sábado, 24 de agosto de 2019
Publicaciones Científicas

Cumplimentación del documento de salud de la embarazada como determinante de salud: una intervención desde la matrona.

Cumplimentación del documento de salud de la embarazada como determinante de salud: una intervención desde la matrona.
La cumplimentación de la documentación clínica es una actividad que todos los profesionales de la salud deben realizar en base a la legislación vigente. Supone una garantía para evitar errores, repeticiones u omisiones y constituye una herramienta básica para la investigación y la realización de estudios de control de calidad. Actualmente el registro más importante sobre la salud en el embarazo corresponde al Documento de Salud de la Embarazada (DSE).
AutorMarta Rodríguez Villalón; Desiree Díaz Jiménez; Mª Begoña Moreno Dueñas / Actualizado 26 junio 2019
     Todos los profesionales que atienden a la gestante en algún momento del proceso de embarazo, parto o puerperio deben reflejar todas las actuaciones.
     A través de la exposición de este caso clínico y su plan de cuidados, queda reflejada la importancia de la correcta cumplimentación del DSE, así como las consecuencias de no realizarlo, ya que permite la adecuada comunicación entre los diferentes profesionales que la atienden y asegura una mejor calidad en la atención y cuidados que se le prestan.

INTRODUCCIÓN 
     Los registros clínicos son documentos básicos en toda investigación y el principal respaldo jurídico-legal del profesional. Su uso responde a la necesidad de proporcionar unos cuidados integrales, individuales, planificados y continuos; asimismo, son fundamentales para la optimización de recursos y la planificación de toda actividad asistencial.1,2

      Los profesionales sanitarios hacen uso de diversos registros para dejar constancia escrita de hechos o datos significativos, asegurando así, la identificación del paciente y del profesional, la ubicación en espacio y tiempo, el seguimiento de los cuidados y el empleo de una terminología unificada.3

      La legislación vigente, obliga a todos los profesionales de la salud a dejar constancia de su actividad asistencial, para evitar así errores, repeticiones u omisiones y a la vez los protege de posibles demandas por mala praxis.4,5
 
     Las características comunes que todos los registros deben cumplir son las siguientes: debe estar estructurado, ser legible y sencillo y expuesto a revisiones periódicas para su actualización.1 También deben cumplir una serie de criterios profesionales relacionados con la metodología de trabajo y el proceso de atención a las personas.5
 
     El Documento de Salud de la Embarazada (DSE) es un documento imprescindible, cuya única finalidad es la protección de la salud de la gestante y el feto, desde el inicio hasta el final del embarazo, donde se va registrando los datos más relevantes obtenidos en los reconocimientos periódicos, según la sistemática unificada. Todo profesional sanitario que atienda a la gestante durante el proceso de embarazo, parto o puerperio deberá dejar constancia de sus actuaciones.6,7

     Con los años, la Cartilla Maternal, como popularmente se le conoce, ha ido incorporando nuevos apartados para cumplimentar. La última actualización de dicho documento fue en 2011.8
 
     De la misma forma, el DSE sirve de enlace y comunicación entre las matronas de Atención Primaria y Atención Hospitalaria, ya que actualmente, en la mayoría de los hospitales españoles las matronas no tienen autonomía para emitir informes de alta hospitalaria tras el parto de bajo riesgo.

     El informe de alta médico actual, no siempre recoge todos los datos necesarios para una correcta comunicación interprofesional, por lo que al final es la propia puérpera quien termina dando esta información, en un momento de gran vulnerabilidad como es el puerperio, dando lugar a una posible información errónea. Éste hecho hace que los profesionales no puedan garantizar la seguridad de la puérpera.
 
DESCRIPCIÓN DEL CASO
      Durante el desarrollo de este caso clínico se mantendrá en todo momento el anonimato de la paciente bajo la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de protección de datos de carácter personal, con el fin de no vulnerar sus derechos y proteger su confidencialidad.9

     A la consulta de la matrona de Atención Primaria acude A. N, puérpera de 32 años, primigesta, que tras 6 días posparto acude para valoración, ya que presenta salida de material fecal por el introito vaginal.
      En el DSE, en el apartado “Parto”, no se documentó desgarro o lesión vaginal.

     En esta consulta fue diagnosticada de dehiscencia de episiorrafìa y fístula recto-vaginal. Se inició tratamiento con antibioterapia y se derivó al hospital de tercer nivel para cirugía reconstructiva, la cual se llevó a cabo tras la demora de 4 días tras valoración de evolución y posible manejo, ya que la herida presentaba mala calidad de los tejidos y contaminación.
 
     Para establecer un adecuado plan de cuidados, se desarrolló una valoración completa, a partir de la recogida de datos y posterior valoración:

- Embarazo controlado y de bajo riesgo. Ecos Normales y correspondientes a edad gestacional.
- Antecedentes Obstétricos: Parto Instrumental con Fórceps.
- Signos vitales: TA: 115/64 mmHg; FC 72 lpm; StO2 98%; T 37.8◦C.
- Exploración ginecológica: Episiotomía media, sin prolongación y sin evidencia de desgarro de periné.
- No quistes ni cicatrices queloides.
 
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 
Recogida de datos según el modelo de Virginia Henderson,

Tabla I.
1º Respirar normalmente. Manifestaciones (m) de independencia: No fuma. Respira sin dificultad; m. dependencia no se observan.
2º Comer y beber adecuadamente. M. de independencia: dieta variada, rica en fibra; m. dependencia: no se observan; datos a considerar: ganancia de 9.5 kg durante el embarazo.
3º Eliminar por todas las vías corporales. M. de independencia: estreñimiento; m. dependencia: no se observan.
4º Moverse y mantener posturas adecuadas. M. de independencia: se desplaza de forma autónoma; m. dependencia: no se observan; datos a considerar: dificultad para estar mucho tiempo de la misma postura por la molestia de la episiorrafia.
5º Dormir y descansar. M. de independencia: no problemas para conciliar el sueño; m. dependencia: no se observan; datos a considerar: refiere cansancio por no dormir bien desde que nació el bebé, ya que siempre se encuentra alerta.
6º Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse. M. de independencia: viste adecuadamente; m. dependencia: no se observan.
7º Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente. M. de independencia: no se observan; m. dependencia: no se observan.
8º Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. M. de independencia: adecuada hidratación de piel y mucosas; m. dependencia: no se observan; datos a considerar: dehiscencia de la sutura y presencia de contenido fecal en introito vaginal. No presenta signos de infección.
9º Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. M. de independencia: no se observan; m. dependencia: no se observan.
10º Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. M. de independencia: expresa sus dudas y miedos; m. de dependencia: se muestra asustada, verbaliza el miedo que ha sentido ante la dehiscencia de la herida perineal ya que desconoce las consecuencias que esto puede producirle.
11º Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. M. de independencia: refiere recibir apoyo por parte de su pareja y de sus familiares más cercanos; m. dependencia: no se observan.
12º Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. M. de independencia: se muestra feliz con sus nuevas actividades diarias y su pareja ya que la llegada del bebé ha sido una autentica experiencia y están resultantes de felicidad, su ocupación gira en torno a su hijo; m. dependencia: no se observan.
13º Participar en actividades recreativas. M. independencia: no se observan; m. dependencia: no se observan.
14º Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. M. de independencia: muestra mucho interés ante todo lo explicado por la matrona, manifiesta sus dudas (cómo se curará la herida, que repercusión puede tener a nivel sexual con su pareja, si afectará a su suelo pélvico...); m. de dependencia: muchas dudas sobre el proceso de cicatrización y recuperación del suelo pélvico.

DIAGNÓSTICOS 
NANDA10 con los correspondientes NIC11, NOC12 y actividades realizadas.

Tabla II (II1, II2  y  II3)
 

PLAN DE CUIDADOS
      En la tabla II se recoge la planificación de los cuidados, seguimiento y evaluación tras su ejecución. Estos son elaborados siguiendo la taxonomía estandarizada enfermera (NANDA, NIC, NOC).
 
     Tras la identificación, se procede a priorizar aquellos problemas que suponen la alteración del bienestar de la puérpera. Se actúa principalmente sobre el temor, los conocimientos deficientes y como problema de colaboración Incisión de cicatriz de previa episiotomía para tratamiento quirúrgico. En este último, se toman medidas estándares para evitar complicaciones potenciales que puedan producirse en la herida. Para ello se colabora con el ginecólogo para su reparación y se asesora sobre los cuidados posteriores (higiene, ejercicios a realizar para la recuperación del suelo pélvico, etc).
 
     Todas las intervenciones expuestas suponen la participación activa de la puérpera. La matrona durante todo el caso clínico tiene función informativa y educadora desde el inicio del proceso hasta el final.
 
     Por último, se le informa de la importancia de continuar su seguimiento puerperal en Atención Primaria por su matrona de referencia donde podrá continuar resolviendo dudas y miedos.

DISCUSIÓN
      El caso expuesto ha sido elegido para destacar la relevancia que supone la cumplimentación del DSE y todo lo que conlleva el no realizarlo.
 
     En dicho caso, la episiotomía se realizó para facilitar la segunda etapa del trabajo de parto y reducir el trauma y la morbilidad materna y neonatal asociados al nacimiento. La episiotomía es considerada una cirugía menor, pero no está exenta de complicaciones o del agravamiento de ésta (hemorragia, desgarros, hematoma, edema, infección y dehiscencia13,14).
 
     La matrona del centro de Salud es el profesional referente de la mujer durante el embarazo y el puerperio. La revisión puerperal es de suma importancia recopilando todos los datos relacionados con el ingreso hospitalario, el comienzo del parto, el tipo de parto, la fecha, complicación durante el proceso, valoración del suelo pélvico, valoración de constantes vitales de la madre, altura uterina, expulsión de loquios, estado psicológico y emocional, evaluación del recién nacido, etc.
 
     En el caso clínico expuesto, la  labor de la matrona fue esencial no solo a la hora de establecer un diagnóstico diferencial de la patología, sino porque supo llegar a un ámbito más amplio como la esfera psíquica de la mujer, pues muchas de ellas no comparten fácilmente parte de la sintomatología, como por ejemplo la dispareunia, alteración en su zona genital o expulsión de olor fétido y material fecal como ocurrió en este caso.
 
CONCLUSIONES
     Con este caso se evidencia la importancia de recoger todas las actuaciones realizadas durante el proceso de atención a una mujer durante su embarazo, parto y puerperio, ya que  permite la continuidad en su asistencia, la correcta comunicación entre los miembros que la asisten, la transferencia de conocimiento y la utilización de la información contenida (investigación clínica, gestión de recursos, evaluación de la calidad asistencial, actuaciones jurídicas, estadística sanitaria…).
 

BIBLIOGRAFÍA 
  1. Herranz-Montesa A, Mateos-Gómez MR, Feijóo-Iglesias MB, Acebrón-Cubillana MC, Sánchez-Perruca MI. Valoración de la Cumplimentación de los Registros de la Unidad de Paritorio. Matronas Prof. 2005; 6(2): 23-28.
  2. Grupo de Enfermería Gestora de Casos Hospitalaria de Granada. Relevancia del contenido y transmisión del Informe de Enfermería al Alta hospitalaria. Evidentia. 2011 oct-dic; 8(36). Disponible en:   www.index-f.com/evidentia/n36/ev7623.php
  3. Lavado-Núñez ME, Márquez-Aragúndez MP, Damas-Sosa C, Manfredi-López MJ. Registros y Protocolos. Rev. Hygia de Enfermería. 2004; 57: 10-14.
  4. Márquez-Alfonso A. Informe de Enfermería al alta hospitalaria: herramienta imprescindible para garantizar la continuidad asistencia. Rev. Hygia de Enfermería. 2006; 64: 49-56.
  5. Tarruella-Farré M. Registros de enfermería: porqué, para qué y cómo. Tesela [Rev. Tesela] 2013; 14. Disponible en: http://www.index-f.com/tesela/ts14/ts9378.php
  6. Orden del 24 de Octubre de 1978 por la que se establece la Cartilla Sanitaria de la Embarazada por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Boletín Oficial del Estado, nº 263, (1-1978).
  7. Martínez-Galiano JM, Molina-García L, Hernández-Díez G. Calidad del control del embarazo en Atención Primaria. Metas de Enferm. 2012; 15(2): 59-65
  8. Consejería de Salud. Documento de Salud de la Embarazada. 4ª ed. Sevilla: Junta de Andalucía; 2011.
  9. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. BOE» núm. 298, de 14 de diciembre de 1999, páginas 43088 a 43099[Consultado: 06 de Febrero 2018].
  10. Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación Madrid: Elsevier; 2015.
  11. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2013.
  12. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, Wagner CM, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2013.
  13. Rosenthal MT. Episiotomy and repair of the perineum. En: Pfenninger JL, Fowler GC (eds), Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care. 3ra ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2011: Cap. 166. [Links]
  14. Guía de práctica clínica "Prevención, diagnóstico y tratamiento de episiotomía complicada". México: Secretaría de Salud, 2013. [Consultada: 3 abril 2017]. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html_ [Links]