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17 de enero de 2019
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Publicaciones Científicas

Comparativa entre cirugía abierta y percutánea en la patología del pie

Comparativa entre cirugía abierta y percutánea en la patología del pie

Las principales diferencias entre la cirugía abierta y la cirugía convencional es el tipo de incisión, traumatismo en las partes blandas, tiempo de recuperación y complicaciones postoperatorias que en la cirugía percutánea siempre son menores que en la cirugía abierta

Actualizado 1 agosto 2018
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INTRODUCCIÓN
Durante toda la vida la medicina ha intentado que las cirugías sean indoloras, con pronta recuperación, incisiones más pequeñas y evitar las complicaciones, así se ha llegado a la cirugía percutánea. La cirugía percutánea permite realizar intervenciones, que antes se hacían con cirugía abierta, con pequeñísimas incisiones, lo que permite una mejor recuperación del paciente. Si es verdad que no es una cirugía indolora, ni fácil de realizar (solo expertos pueden realizarla), además con la cirugía percutánea no siempre se puede realizar ciertas intervenciones. En nuestro caso, cirugía del pie, solo se aconseja en casos leves o moderados pero nunca graves. Intentaremos explicar en este articulo las diferencias entre un tipo y otro de cirugía, ventajas y desventajas y el papel de la enfermería en el proceso.
 

CIRUGÍA ABIERTA
La cirugía abierta o convencional es aquella que se realiza utilizando incisiones de gran tamaño que dejan al descubierto todas las estructuras dañadas. En el caso de la cirugía abierta del pie lo que nos permite es ver su estructura interna, los huesos y el daño existente y así poder realizar la reparación de la zona.

Las ventajas de este tipo de cirugía es que al tener una incisión amplia se puede ver con facilidad todas las estructuras dañadas y repararlas utilizando el material necesario ya sean placas, tornillos, agujas, implante, etc (mayor estabilidad de los huesos). Además la instrumentalización será más fácil ya que se ve en cada momento lo que se va haciendo dentro del campo y de la incisión.

Entre las desventajas encontramos mayor dolor y tiempo de recuperación ya que al ser incisiones grandes se ven comprometidas las partes blandas que tardarán en cicatrizar, mayor tiempo de hospitalización (alrededor de los 2- 3 días) y peor resultado estético causado también por el tamaño de la incisión.

Tiene riesgo de infección al estar deteriorada la integridad de la piel a causa de la herida quirúrgica.

La anestesia que se utiliza en este caso suele ser anestesia troncular, la realiza el anestesista ayudándose de un ecógrafo (o bien diferenciando las estructuras palpando) localiza el nervio a bloquear una vez localizado va introduciendo la medicación (anestésico local) necesaria hasta conseguir que el paciente no sienta dolor en la zona a operar, en nuestro caso el pie.

Puede sentir que lo tocan pero en ningún caso debería sentir dolor (conserva la sensación del tacto pero no de dolor). El paciente se encuentra consciente en todo momento a no ser que se ponga muy nervioso y en este caso el anestesista junto al cirujano y paciente decidan que a parte de una anestesia troncular se realice una sedación.
 

CIRUGÍA PERCUTÁNEA
La cirugía percutánea o mínimamente invasiva (MIS, minimal incision surgery) es una cirugía que intenta ser lo menos invasiva posible utilizando incisiones muy pequeñas (≤ 5mm), por lo tanto no se exponen las estructuras dañadas. Se utiliza instrumental muy específico como son las limas, bisturí para percutáneas, motor y fresas adecuadas, etc.

Para este tipo de intervenciones es necesario disponer de un aparato adecuado de rayos X para ver lo que va pasando durante la intervención, ya que no se exponen las estructuras internas por la incisión.

Unas de las ventajas que tiene la cirugía percutánea es que al realizar una incisión tan pequeña las partes blandas no sufren como en una cirugía abierta por lo tanto el dolor y el tiempo de recuperación es menor. Los pacientes salen andando de quirófano después de la intervención con un zapato especial y en todos los casos, a no ser que haya alguna complicación, es una intervención ambulatoria, el paciente se va a casa el mismo día de la intervención. Otra ventaja es la estética, la cicatriz es mínima. El riesgo de infección es menor al no tener una herida quirúrgica grande.

Después de este tipo de cirugías se debe llevar un zapato ortopédico alrededor de un mes, esto se puede ver como un inconveniente o desventaja. Otra desventaja sería que no se puede utilizar algunos de los materiales de osteosíntesis como por ejemplo placas o grapas, para ello haría falta una cirugía abierta.

La anestesia utilizada puede ser local aunque se suele utilizar la anestesia troncular que permite que todo el pie este dormido y el paciente no sienta molestias, mientras que con la local solo esta dormida la zona a operar y el resto del pie sigue sintiendo el dolor y el tacto normal, esto puede hacer que el paciente se sienta más nervioso o incómodo.

La cirugía percutánea se puede utilizar hoy en día en casi todas las patologías del pie cuando estas son leves o moderadas.

El traumatólogo que realice este tipo de intervenciones tiene que tener un amplio conocimiento y experiencia aun así supone un reto.

Tanto para la cirugía percutánea como para la cirugía convencional es necesario hacer isquemia del miembro a intervenir. Para ello necesitaremos un aparato de isquemia con el manguito adecuado y venda tipo smarch. Programamos la máquina de isquemia. Una vez puesto el manguito pondremos la venda alrededor del miembro al que queremos hacer la isquemia. Colocada la venda se da al botón de la maquina que inicia el inflado del manguito. Cuando la el manguito se infla hasta la presión que hemos indicado previamente quitamos la venda y esta realizada la isquemia del miembro. El manquito debe estar inflado durante la intervención, formando un torniquete que evita el sangrado.

Hay que controlar el tiempo de isquemia para evitar trastornos por falta de riesgo sanguíneo.
 

PAPEL DE LA ENFERMERÍA

1.- Preoperatorio
El preoperatorio es el periodo que hay antes de la intervención. En este caso el preoperatorio será el mismo para una intervención abierta o una MSI.

Una vez el traumatólogo haya estudiado nuestro caso y aconsejado una intervención quirúrgica como tratamiento a nuestra patología debemos ir al anestesista. Si la intervención fuera con anestesia local únicamente no es obligado ir, pero se recomienda por si el día de la intervención ocurre alguna complicación y se necesita otro tipo de anestesia. Dentro de las pruebas que hay que realizar están una analítica, un ecocardiograma (si el paciente es mayor a 45-50 años o padece cualquier enfermedad cardiaca), podría pedirse una radiografía del tórax pero para este tipo de cirugías (anestesia troncular o local) no sería necesaria.

La enfermera debe recordar al paciente las pautas que tiene que seguir antes de la intervención. Estas pautas son:
  • Ayunas de 8 horas. Siempre es bueno que el estómago permanezca vacío el día de la intervención porque si ocurre alguna complicación y hay que sedar al paciente o utilizar anestesia general no haya riesgo broncoaspiración ni vómitos.
  • Medicación antihipertensiva por las mañanas. Siempre que sea posible si la persona toma medicación para la hipertensión la debe tomar ya que así estará más controla. Hay que recordar que una intervención quirúrgica es un momento de estrés para el paciente, ya por sí la tensión puede estar alterada.
  • Medicación anticoagulante. Si el paciente usa anticoagulantes hay que advertirles que tienen que acudir al su médico de cabecera donde les explicaran si tienen que dejarlos o no, cuanto tiempo antes de la intervención deben dejarlos, si tienen que sustituirlos y cuánto tiempo después tienen que estar sin utilizarlos de nuevo.
  • Ducharse y limpiar bien la zona. La buena higiene evita infecciones. Usar preferentemente jabones neutros o antisépticos. No frotar mucho sobre la zona a operar para no dañar la integridad de la piel.
  • El rasurado. Explicarle que no es necesario el rasurado si no hay vello excesivo y si lo hubiera el rasurado debe ser hecho siempre con maquina nunca con cuchilla puesto que esta puede producir cortes (riesgo de infección).
  • Maquillaje. No usar maquillaje, pintauñas, perfumes fuertes, cremas… ya que puede interferir en el transcurso de la intervención.
El día de la intervención, el paciente ingresará o bien en hospitalización o bien en la UCA (Unidad de cirugía ambulatoria), le prepararan para quirófano. La enfermera le preguntará alergias, si sabe que intervención le van a realizar, su medicación habitual, le cogerá una vía y pondrá medicación si tiene pautada (profilaxis antibiótica para prevenir infecciones). Cuando esté preparado vendrá el celador y lo llevarán hacía el área quirúrgica.

En el antequirófano la enfermera circulante:
  • Se presentará por su nombre y explicará que es la enfermera que estará con él durante toda la intervención para lo que necesite.
  • Comprobará que ha pasado por la consulta del anestesista (que este le ha dado el visto bueno para la intervención) y si tiene las pruebas necesarias.
  • Preguntará alergias y se asegurará que lo que dice el paciente es cierto comprobando la historia médica.
  • Comprobará la vía para ver si es permeable.
  • Se cerciorará de que el paciente tomó su pastilla hipertensiva y que dejó o sustituyó la medicación anticoagulante (si el paciente toda dicha medicación).
  • Debe asegurarse que el paciente esté en ayunas.
  • Preguntará si sabe el tipo de intervención a la que se va someter.
  • Resolverá posibles dudas e intentará tranquilar al paciente si este está nervioso.
2.- Intraoperatorio
Dentro de quirófano encontramos dos tipos de enfermera, la enfermera circulante y la enfermera instrumentista.

La enfermera circulante es aquella que está al lado del paciente, fuera del campo quirúrgico, ayuda al anestesista y al personal que está en el campo estéril. Sus funciones son:
  • Monitorizar al paciente: Cuando el paciente está encima de la mesa de operaciones lo primero que tenemos que hacer es monitorizarlo así tendremos controladas sus constantes en todo momento.
  • Ayudar al anestesista: Si la anestesia es troncular como será casi seguro en nuestro caso debemos tener preparado todo lo necesario para administrarla, un ecógrafo, si se usa un electroestimulador, aguja adecuada, un electrodo, paños estériles, gasas estériles, guantes estériles, Betadine o clorhexidina y las jeringas con la medicación cargada. Ayudaremos al anestesista a hacer un campo estéril y a suministrar la medicación.
  • Tiene que ayudar al traumatólogo a hacer la isquemia.
  • Una vez comenzada la intervención es la encargada de echar al campo el material estéril que se necesite durante esta. En nuestro caso, la enfermera circulante tiene que ayudar a poner la funda de rayo estéril.
  • Estará apoyando al paciente durante la intervención asegurándose que está cómodo y se encuentra bien (ya que en nuestro caso los pacientes suelen estar despiertos).
  • Después de la intervención es la encargada de desmonitorizar al paciente y acompañarlo al despertar (si está hospitalizado) o a la UCA (si está ingresado allí).
Funciones de la enfermera instrumentista:
  • Prepara el material que se va utilizar durante la intervención.
  • Prepara el campo quirúrgico junto a los cirujanos (traumatólogos).
  • Pasa el instrumental desde la mesa de material estéril al cirujano adelantándose a sus movimientos.
  • Ayuda en la cura de la herida quirúrgica y el vendaje.
  • Una vez acabada la intervención es la responsable del material (recogerlo y no perder nada). Junto la auxiliar y equipo de limpieza es la encargada de dejar el quirófano operativo para próximas intervenciones.
3.- Postoperatorio
En el postoperatorio inmediato (en el despertar o en UCA) lo más importante es el control del dolor.

Antes del alta la enfermera tiene que explicar las recomendaciones a seguir para prevenir las complicaciones.

Las recomendaciones son diferentes dependiendo si la cirugía es convencional o percutánea.
 
Cirugía convencional:
  • Pie en alto: El pie del paciente tiene que permanecer en alto todo el tiempo posible para evitar el edema.
  • Frío: Hay que poner frío sobre el pie afectado para bajar la inflamación. Siempre que se vaya a poner frío no ponerlo directamente sobre la piel ya que podría causar quemaduras.
  • Reposo: El tiempo de reposo dependerá de la cirugía, estructuras operadas, condiciones del paciente y posibles complicaciones, pero si hablamos del tiempo medio en los ejemplos descritos anteriormente.
  • Medicación: Este tipo de intervenciones suelen doler bastante ya que se realiza una osteotomía (vulgarmente rompen el hueso) por lo que se le recetará al paciente analgésicos y antiinflamatorios (al haber manipulado tanto la zona los tejidos se inflaman). También puede darse el caso que el traumatólogo considere necesario recetar antibióticos para prevenir las infecciones.
  • Vendaje: El vendaje se tiene que cambiar cada 7 día como mucho y siempre tiene que mantenerse limpio y seco para evitar la maceración de la herida quirúrgica y las posibles infecciones. El cambio de vendaje lo realizará el traumatólogo o la enfermera que se encuentre en esa consulta.
  • Puntos y agujas kirschner: Los puntos se retirarán a la semana o 10 días. La agujas kirschner son unos alambres que a veces se ponen para mantener la osteotomía alineada en el lugar deseado. Están dentro de hueso pero sobresalen de la piel. Hay que tener cuidado y no tocarla, limpiar a su alrededor y mantenerla limpia y seca. Llegado el momento de su retirada, que dependerá de lo rápido que consolide el hueso, el traumatólogo es el encargado de su retirada, es un proceso rápido e indoloro (de forma normal) y se hará en la consulta.
  • Rehabilitación: Dependerá de las estructuras reparadas, el dolor existente durante la recuperación y las condiciones de la persona operada.
Cirugía percutánea:
  • Frío: El paciente debe ponerse frío para bajar la inflamación.
  • Pie en alto: Se recomienda poner el pie en alto para facilitar el retorno venoso y así evitar los edemas.
  • Reposo: Dependiendo de tipo de intervención realizada, de las condiciones del paciente y los huesos implicados se decidirá un tiempo u otro. En el caso de intervenciones como el hallux valgus o el dedo en martillo, si no hay ninguna complicación, el paciente saldrá de quirófano andando con su zapato ortopédico especial. Se le recomendará que deambule todo lo posible pero sin forzar y sin quedarse a pie quieto mucho tiempo. El zapato normalmente se llevará durante 4 semanas. En el caso de la rotura del talón de Aquiles se ha demostrado beneficios en un apoyo lo más inmediato posible y una rehabilitación temprana, siempre y cuando el procedimiento lo permita.
  • Medicación: La medicación irá encaminada al control del dolor y de la inflamación. En este tipo de cirugías es raro la toma de antibióticos.
  • Vendajes: La venda en la cirugía percutánea es muy importante ya que es la que sujeta, normalmente la osteotomía en el sitio adecuada por lo tanto el paciente tiene que tener cuidado de no moverla ni descolocarla y si la nota suelta acudir a la consulta. Debe mantenerse limpia y seca.   Los cambios ser realizarán cada semana. La enfermera retirará el vendaje con unas tijeras de punta plana para evitar dañar la piel. Una vez quitada la venda tendrá que quitar las gasas que seguramente estén adheridas a la piel, para ello se usará suero para reblandecer y se irán quitando una a una con cuidado y sin dar tirones fuertes.
  • Una vez con la piel al descubierto se observará el color, la temperatura, la inflamación y se comprobará el estado de las heridas.
  • Si ya ha pasado una semana de la intervención se quitarán los puntos quirúrgicos (que serán pocos al ser las incisiones pequeñas) y se curarán las heridas quirúrgicas. Hecho todo esto se comenzará a poner el nuevo vendaje.
  • Rehabilitación: Dependerá de la cirugía, condiciones del paciente… pero es aconsejable) si no hay ninguna contraindicación, que se realicen ejercicios de flexión extensión de los dedos desde las 24h 48 después de la intervención.
Tanto para la cirugía percutánea como para la cirugía convencional la enfermera tiene que contarle al paciente que si nota alguna complicación debe ir de manera inmediata a su médico. El paciente debe de fijarse en:
  • Color de los dedos: Aunque el color de los dedos los primeros días pueden estar morados a causa de los hematomas hay que vigilar que no vaya a más y no tornen a un color negruzco.
  • La temperatura: Se tiene que controlar la temperatura, una temperatura fría puede indicar que el riego sanguíneo no esta llegando de forma normal al pie.
  • Dolor: Si el dolor es intenso y no se calma con la medicación pautada deberá ir al traumatólogo para que controlen el dolor.
  • Vigilar el vendaje: Si la venda se mancha con un poco de sangre puede ser normal pero si se aprecia una sangrado abundante no hay que dudar en ir a urgencias. A parte de vigilar el sangrado también podemos comprobar si la herida supura en la venda, si se ve que la venda esta mojada y no ha sido en la ducha tiene que ir a su médico para que vigile las heridas.
 
BIBLIOGRAFÍA
  1. García DJM. Cirugía Artoscopia Dr. Mudarra. [Online].; 2017. Disponible en: http://www.artroscopiadrmudarra.com/cirugia-percutanea-pie-juanetes-dedos-garra.htm.
  2. Delgado DD. El Blog del Dr. Domingo Delgado. [Online].; 2016.  Disponible en: http://www.drdomingodelgado.com/blog/cirugia-percutanea-la-cirugia-invisible/.
  3. Prado Serrrano M, Ripoll Pérez de los Cobos RL. Cirugía Percutánea del antepié. In Rodríguez DH. Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología III.: Masson S.A; 2002. p. Capítulo 20.
  4. Castellini DJ. Dr. Jorge Castellini, especialista en pierna, tobillo y pie. [Online].; 2016. Disponible en: http://www.drjorgecastellini.com.ar/tr_cirugiapercutanea.html.
  5. Gómez Vázquez J. Cirugía percútanea del pie: instrumental y técnica quirúrgica del hallux valgus y metatasalgias. S. and Traum. y Ort. 2003 Enero; V(5).
  6. Cintado Avilés MA, Bernáldez Dominguez P, Muñoz Manchado M, Carrasco Sánhez J, Fernández Moreno G, Prieto Alvárez A. Cirugía percutánea del pie: instrumental y técnica quirúrgica del hallux valgus y metatasalgias. S. and Traum. y Ort. 2003 enero; V(5).


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