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17 de junio de 2019
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Publicaciones Científicas

Cuidados de enfermería en el paciente agitado

Cuidados de enfermería en el paciente agitado
La agitación psicomotriz asociada a enfermedad mental constituye un fenómeno bastante frecuente en el medio sanitario, por lo que el personal de Enfermería que atiende a estos pacientes debe estar familiarizado con el Protocolo de actuación existente.


Actualizado 26 marzo 2019
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      La OMS se refiere al concepto de Salud mental como al de un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabaja de forma productiva y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.
      La Enfermedad mental es un síndrome que tiene manifestaciones psicológicas y conductuales asociadas a una alteración del funcionamiento secundaria a una anomalía social, psicológica, genética, físico-química o biológica.
En España, el ESEMed (Estudio Europeo de la Epidemiología de los Trastornos Mentales) estimó que el 19,5% de los Españoles presentaran alguna vez durante su vida un trastorno mental.
      La atención al paciente agitado requiere una formación específica por parte de los profesionales sanitarios para llevar a cabo una intervención adecuada. Durante un episodio de agitación se produce una dependencia en prácticamente todas las necesidades básicas descritas por V. Henderson.
 
OBJETIVOS 
  • Transmitir criterios de buenas prácticas en relación a la atención y cuidados del paciente agitado.
  • Establecer protocolos para minimizar los problemas derivados del abordaje del paciente agitado y aumentar la calidad asistencial.
  • Resolver las dificultades que puedan suceder en el desempeño de nuestras funciones.
      Muchas de las agitaciones psicomotrices pueden ser abordadas satisfactoriamente mediante la contención verbal o farmacológica. La inmovilización terapéutica es la última opción en el tratamiento del paciente agitado y se llevará a cabo única y exclusivamente cuando las intervenciones previas hayan fracasado.


AGITACIÓN PSICOMOTRIZ:
      
Está considerada una urgencia psiquiátrica, engloba trastornos de la conducta motora y se caracteriza por inquietud, nerviosismo e hiperactividad que conduce a la realización de conductas improductivas, estereotipadas y no finalistas en respuesta a una pérdida de control interno.
     El signo predictor más importante de agitación psicomotriz inminente es el aumento de la actividad motora del paciente:
  • Juego con las manos.
  • Acatisia.
  • Movimientos estereotipados, golpes…
  • Conducta demandante.
  • Logorrea (coprolalia-cacolalia y aumento del tono de voz).
  • Suspicacia y desconfianza.

TIPOS:
  1. Agitación orgánica: Cuadro de inicio agudo en un paciente (habitualmente de edad avanzada) sin historia psiquiátrica previa: DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO:
  • Alteración de consciencia.
  • Desorientación alopsíquica.
  • Confusión mental.
  • Discurso incoherente.
  • Ataxia motora.
  • Hiperexcitabilidad muscular.
  • Alterna periodos de calma con episodios de agitación, predominantemente nocturna.
  1. Agitación no orgánica:
  • Reactivas: derivadas de situaciones de estrés agudo: duelo, accidentes, violaciones…), desconexiones ambientales (UCI…).
  • Psiquiátricas: presenta clínica propia de enfermedad mental, sin  alteración de consciencia ni desorientación temporo-espacial y con una menor fluctuación que en la agitación orgánica.
      Cuando el nivel de agitación sea moderado-grave puede existir alteración de la consciencia e incluso desorientación.
El tono suele ser elevado (vociferante), verborreico, disgregado, con la clásica fuga de ideas, pudiéndose acompañarse de alucinaciones auditivas e ideación delirante.
  1. Agitación mixta
      Combina enfermedad psiquiátrica con causa orgánica, derivado de intoxicaciones etílicas y otros tóxicos (alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cafeína, cocaína, opiáceos, benzodiacepinas o ansiolíticos…).

Factores de riesgo
  • Agresividad en el ámbito familiar.
  • Más frecuente en varones ingresados de forma involuntaria.
  • Estado civil (soltero/a).
  • Bajo nivel socioeconómico.
  • Antecedentes familiares de enolismo.
  • El 50 % de los episodios de agitación o agresividad ocurren en la primera semana de ingreso. 
Signos prodrómicos
  • Hiperactividad músculo-esquelética, deambulación errática por la unidad.
  • Signos de ansiedad: taquipnea, hipertensión, taquicardia.
  • Elevación del tono de voz, coprolalia.
  • Discusiones con otros residentes o personal.
  • Golpes contra la mesa u otros objetos.
Actuación según fases
  1. Fase preliminar: recomendaciones generales y cuidados del entorno.
  2. Fase aguda: desactivación verbal, contención farmacológica, aislamiento terapéutico e inmovilización terapéutica.
  3. Fase de resolución: cuidados posteriores.
 
  1. Fase preliminar. Recomendaciones generales y cuidados del entorno
      El objetivo es proporcionar seguridad, confianza, protección y ayudar a los pacientes a sustituir conductas inadaptadas por habilidades personales y psicológicas más eficaces.
      El instrumento terapéutico más efectivo es el personal de Enfermería: su forma de interactuar, empatizar y tratar a los pacientes.
      Es recomendable situarse fuera del espacio personal del paciente (lejos del alcance de sus brazos) y en su lado no dominante. Evitar actitudes de confianza (tocar) o abordar por la espalda. La aproximación debe hacerse de lado, pero dentro del campo visual del paciente.
      Utilizar redes de apoyo externas, (familiares y amigos) que tengan incidencia positiva en el paciente y que ayuden en la resolución de la situación.
  1. Fase aguda.
2.1. Contención verbal. Mediación de conflictos (NIC. 5020)
•Primer nivel de actuación con un paciente agitado.
•Útil cuando la pérdida de control no sea total.
•Fomentar la exposición de las preocupaciones y evitar las preguntas cerradas.
•Buscar una manera de aproximación (ofrecer bebida, comida) y no realizar promesas difíciles de cumplir.
•No mirar de forma directa y continuada al paciente. Las miradas fijas aumentan la hostilidad de cualquier individuo; sin embargo, evitarlas se puede interpretar como signo de debilidad y miedo. Hay que mantener al paciente dentro del campo visual.
•Evitar el término «tranquilo», ya que esta expresión no suele hacer más que aumentar el nivel de tensión.
 
Ante el riesgo de agitación inminente, se debe:
  • Indicar al paciente de que el personal sanitario está ahí para evitar la pérdida de control.
  • Proponer la resolución de cualquier problema mediante el diálogo.
  • Ofrecer la medicación pautada para disminuir su nivel de ansiedad y angustia.
  • Informar al paciente de que se recurrirá a la contención mecánica si la ocasión lo requiere. 
Ante el riesgo de agitación inminente, nunca se debe:
  • Negarse a escuchar.
  • Continuar la confrontación a gritos en salas comunes.
  • Elevar el tono de voz.
  • Continuar con la negociación si se ha comprobado que no se poseen las habilidades necesarias o el paciente rechaza al profesional.
  • Se aconseja ofrecer medicación «porque lo está pasando mal y se le quiere ayudar», «para ver las cosas más relajadas», «para no pasar este momento tan desagradable sin apoyo», «para que disminuya el nivel de malestar y se encuentre mejor».
2.2. Contención farmacológica. Administración de medicación (NIC 2300)  
      Provocan en el paciente una sedación superficial con el objetivo de hacer frente a  una agitación psicomotriz.
      La vía de administración de los fármacos dependerá de la colaboración del paciente y de la intensidad de la agitación, siendo de preferencia la vía oral.
      Las benzodiacepinas son el grupo de fármacos cuya administración ofrece mayor margen de seguridad, están indicadas en cuadros de agitación con manifestaciones ansiosas y si no presentan actividad delirante o alucinatoria ni problemas respiratorios. También se suelen utilizar cuando se da una situación de agitación y el diagnóstico es incierto.

BENZODIACEPINAS
  • Lorazepam: 0,5-2 mg (vo). Puede repetirse cada 30´- 2 h hasta que sea efectivo. No se recomienda superar los 4-6 mg en 90´ ni los 10 mg/día. Vía sublingual mayor rapidez de acción.
  • Diazepam: 5-10 mg (vo, im o iv). Se puede repetir cada 1-2 h si es necesario. La vía oral es la más utilizada y la de mejor absorción.
  • Clorazepatodipotásico: 25-50 mg. Buena absorción tanto por vo como im. En el caso de im, tiene duración de acción prolongada y riesgo de acumulación.
ANTIPSICÓTICOS: agitaciones psicóticas y ante la presencia de delirios, alucinaciones, confusión marcada.
  • Haloperidol: 5-10 mg (vía im). Se puede repetir cada hora, hasta un máximo de 30mg/día.
  • Clorpromacina: 25-50 mg (vía im). Posee una mayor acción anticolinérgica (sequedad de boca, sequedad ocular, retención urinaria y estreñimiento) e hipotensora que el haloperidol.
  • Risperidona: 0.5-6 mg (vo). Se recomienda un comienzo gradual y reducir las dosis habituales en ancianos y pacientes con insuficiencia renal y hepática.
  • Quetiapina: 1er día 25 mg. vo c/12 h, 2º día 50 mg. vo c/12 h y 3er día 100 mg. c/12 h. Dosis de mantenimiento con 100-200 mg. al día. Vigilar hipotensión
2.3. Aislamiento terapéutico
      Confinamiento solitario en un ambiente protector, con estrecha vigilancia por parte del personal (cámaras y monitores).
 
 2.4. Inmovilización terapéutica. Contención mecánica (NIC 9580)
      Salvaguardar la seguridad del paciente, del entorno y la de los profesionales que le atienden.
      La inmovilización terapéutica es un procedimiento extremo que debe aplicarse como última medida.
      Aproximadamente un 30 % de los pacientes agitados precisan tratamiento o intervenciones coercitivas o restrictivas.
 
 
Indicaciones de la contención
  • Prevenir autolesiones, daños a otras personas o al entorno.
  • Evitar interferencias en el plan terapéutico (autoretirada de vías, SNG, SV…).
  • Evitar fugas en pacientes de riesgo.
  • Si el paciente lo solicita voluntariamente y el médico considera que existen criterios clínicos de indicación.
Este procedimiento está contraindicado:
  • Cuando no exista indicación.
  • Si la situación se puede resolver mediante la contención verbal o farmacológica.
  • Se utiliza como castigo o refuerzo negativo.
  • Cuando la inmovilización terapéutica está condicionada por antipatía hacia el paciente.
  • Para el descanso del personal sanitario.
  • Cuando no exista personal suficiente.
Duración: Lo más breve posible, no debiendo superar nunca las 8 horas. Puede ser prorrogada por un nuevo período mediante autorización expresa de un facultativo y siempre considerando la valoración del personal de Enfermería.

      La indicación de contención mecánica la hará el médico responsable del paciente o el facultativo de guardia.
      Enfermería está expresamente autorizada a iniciar el procedimiento de contención ante una situación de riesgo inminente para el paciente o para su entorno, debiendo comunicárselo al médico inmediatamente o con la menor demora posible para recibir su conformidad, que deberá ser por escrito y en el plazo máximo de 1h.
 
 
      Tras aplicar la medida, hay que informar a los familiares o allegados de la necesidad de su instauración explicando la situación que la motivó.
      Se solicitará verbalmente o por escrito la aceptación de la medida a los familiares si fuera necesario reflejándolo posteriormente en la historia clínica (Fecha, hora, motivo).
      En el caso que el paciente esté poco colaborador, agresivo y negativo habrá que proceder a su reducción y su traslado hasta la cama previamente a su inmovilización.
  • Reducción: decúbito supino se sujeta a nivel de los hombros, antebrazos y por encima de las rodillas y tobillos. Cada persona sujetará una extremidad. Un quinto miembro controlará la cabeza de manera que no pueda lesionarse o golpear a algún miembro del equipo.
 
  • Traslado: Para trasladar al paciente que no colabore y esté agitado y/o violento se realizará sujetándolo por las piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos, alrededor de los codos con apoyo bajo los hombros. Hay que tener en cuenta que no deben forzarse las articulaciones más allá de los límites fisiológicos.

      Los pacientes que padecen déficits cognitivos considerables, perciben las barandillas como elementos extraños, restrictivos y hostiles, lo que puede desencadenar en ellos cuadros de excitación, agitación e irritabilidad, llegando en ocasiones a saltar por encima de ellas, con los riesgos que ello entraña.
      Las barandillas son métodos de sujeción-restricción mecánica con un riesgo de siniestralidad y accidentes muy alto, por atrapamiento de partes del cuerpo (cuello, tórax o abdomen) en los huecos que existen en sus extremos con el cabecero o pedestal de la cama.

Recursos humanos
  • El número de personas óptimo para realizar la contención mecánica es de 5:
  • Una para cada extremidad y otra para sujetarle la cabeza.
  • Si es posible, se recomienda solicitar la presencia de celadores y pedir ayuda al personal de seguridad.
       La persona que dirige la inmovilización terapéutica es la que protege la cabeza del paciente, el resto de los miembros del equipo sujetan cada una de las extremidades superiores e inferiores. Los puntos de retención deben estar cerca de las articulaciones mayores, para así disminuir el riesgo de fracturas y esguinces.
       Se preparará la cama, colocando la sujeción de cintura en la misma previamente, asegurando que la cama esté frenada. El cabecero ha de permanecer elevado (Fowler o Semi-Fowler) para disminuir el riesgo de aspiraciones y permitir el contacto con el medio.
      El personal que va a asistir en la contención debe retirar de sus bolsillos todos aquellos utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra él mismo o contra el personal.

Una vez tomada la decisión de inmovilización terapéutica
  • No se debe insistir en el diálogo para evitar reacciones inesperadas y se ha de llevar a cabo la acción.
  • Si el comportamiento del paciente lo permite, la inmovilización terapéutica se anula en un breve período de tiempo.
- La sujeción completa, implica inmovilización del tronco y las 4 extremidades. Primero se coloca el cinturón abdominal y después las 4 extremidades en diagonal.
MSD y MII – MSI y MID.

- La sujeción parcial, implica la inmovilización del tronco y 2 extremidades. Primero se coloca el cinturón abdominal y después las 2 extremidades en diagonal MSD y MII ó MSI y MID.
El sistema más seguro en el ámbito Hospitalario, es el que utiliza una Llave magnética para cerrar las sujeciones.
      De este modo, ni el paciente ni ninguna persona sin autorización, puede manipular la sujeción.

Material necesario
  • Cinturón ancho abdominal.
  • Cintas cruzadas tórax
  • Cintas auxiliares
  • Cinta para pies y manos
  • Cinta anclaje pies
  • Llave magnética
  • Botones magnéticos 
Orden de fijación de sujeciones
1º.- Cintura 2º.- Extremidades inferiores. 3º.- Extremidades superiores. 4º.- Tórax.
  1. Fase de resolución: cuidados posteriores.
      El personal de Enfermería valorará aproximadamente cada 20-30´ el estado del paciente
  • Constantes (TA, FR, FC, tª y SatO2)
  • Actitud del paciente ante la sujeción
  • Efecto de la medicación y el nivel de sedación
  • Valoración de los miembros contenidos, necesidad de rotación de la sujeción.
  • Alteración del nivel de consciencia, comunicación, orientación alopsíquica y autopsíquica.
  • Alteración del contenido y curso del pensamiento
  • Se controlará la ingesta y eliminación en cada turno. 
Movilidad:
  • Valorar cambios posturales mientras dure la inmovilización.
  • Supervisar presencia de signos de inflamación (enrojecimiento, tumefacción) y coloración (palidez y cianosis), aparición de parestesias y disestesias en miembros (hormigueo y pérdida de sensibilidad).
  • Liberar de forma rotativa una extremidad si el estado del paciente lo permite.
  • Valorar administración de heparina si la inmovilización dura más de 24 h o más de 12h y presenta factores de riesgo.
Retirada de la inmovilización terapéutica
  • La inmovilización debe mantenerse únicamente hasta conseguir el efecto terapéutico deseado: sedación farmacológica, control de impulsos, seguridad para el paciente y el entorno, etc.
  • La decisión de la retirada corresponde al médico, tras consulta previa con el equipo de Enfermería. Debe registrarse en la historia clínica el estado del paciente en el momento de la retirada de la inmovilización terapéutica.
  • Cuando la valoración del paciente lo permita, se ha de eliminar la inmovilización de forma gradual. Se debe llevar a cabo también entre cinco personas por si es necesario realizar de nuevo la inmovilización terapéutica.

ASPECTOS ÉTICO-LEGALES
      La necesidad de las medidas restrictivas con los pacientes pone en clara confrontación dos derechos fundamentales: el derecho a la libertad y el derecho de salud de las personas.
      Es preciso solicitar una autorización judicial con anterioridad a la inmovilización del paciente. De acuerdo con el artículo 211 del Código Civil, el médico ha de comunicar al juez las razones por las que considera necesario llevar a cabo la inmovilización terapéutica, y el juez procederá a la autorización pertinente o a su denegación.
      En situaciones de urgencia en las que sea necesaria la adopción inmediata de la medida por el bien del paciente, la ley permite al personal facultativo ejercer la acción, pero dando cuenta a un juez en un plazo de 24 h.
      El juez recabará entonces la información pertinente y podrá aceptar la indicación o revocarla. Si la necesidad de restringir los movimientos al paciente cesa antes de que el juez recabe información sobre el estado del mismo, el personal del hospital (del servicio implicado) ha de comunicar la nueva situación del enfermo.
      Cualquier acción terapéutica requiere el previo consentimiento escrito del usuario, excepto en los siguientes casos (recogidos en el art 10 de la Ley General de Sanidad): en los que el personal sanitario puede actuar sin él, amparado en la eximente de responsabilidad penal que surge del estado de necesidad del artículo 20.5 del Código Penal, ya que se considera que la aplicación del procedimiento es un mal menor frente a la no aplicación del mismo.
  • Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
  • Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus tutores legales.
  • Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
Actuación en la inmovilización de un paciente de acuerdo con la ley vigente:
  • Ingreso voluntario y consentimiento del paciente para su inmovilización. Como se priva de libertad, aunque consienta y sea competente, debe comunicarse al juez. El paciente podrá revocar libremente por escrito.
  • Ingreso voluntario y ausencia del consentimiento del paciente para su inmovilización. Si el régimen de internamiento del paciente al que se le aplica la inmovilización terapéutica contra su voluntad era voluntario, pasará a ser automáticamente involuntario (pues la sujeción en contra de su voluntad no estaba contemplado en el pacto previo entre la institución y el paciente), debiéndose comunicar esta circunstancia al juzgado. Si es posible, se debe recabar el consentimiento informado de un familiar, pero cuando esto no sea posible el facultativo puede actuar directamente.
  • Ingreso involuntario. Si el régimen de internamiento del paciente previamente a la aplicación de inmovilización terapéutica ya era involuntario, únicamente se remitirá al juzgado que tiene conocimiento la correspondiente notificación.

COMPLICACIONES Y LESIONES POTENCIALES EN LA CONTENCIÓN MECÁNICA. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL USO Y EL RIESGO
  • Lesiones en plexos nerviosos.
  • Riesgo de tromboembolismos. ( Pauta de heparinas )
  • Traumatismos: Fracturas, luxaciones, contusiones.
  • Broncoaspiraciones.
  • Lesiones isquémicas como consecuencia de tiempos prolongados de sujeción.
  • Muerte súbita: Algunos estudios describen casos tras un prolongado período de agitación y forcejeo con las contenciones. 

REGISTROS
  • Debe quedar constancia de las circunstancias que han justificado tanto la adopción de la inmovilización terapéutica como su mantenimiento en el tiempo.
  • Ha de registrarse en la historia clínica del paciente todas las incidencias que hayan tenido lugar.

Conclusiones sobre la sujeción/contención de movimientos
  • No existe normativa legal alguna que regule de forma expresa los procedimientos de sujeción-contención de movimientos de pacientes agitados.
  • Son medidas con elevado riesgo clínico y legal en caso de estar mal prescritas o aplicadas.
  • La contención mecánica no debe ser la primera medida de elección en caso de atender a un paciente agitado.
  • Son medidas terapéuticas preventivas con indicaciones y contraindicaciones.
  • La indicación es siempre a criterio facultativo salvo situación de urgencia donde el Personal de Enfermería está expresamente autorizada a iniciar el procedimiento de contención. La identificación y comunicación de situaciones de riesgo debe ser realizada por cualquiera de los profesionales implicados en la atención al paciente.

Bibliografía
  • Abordaje y cuidados del paciente agitado. Documento de consenso - Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental (ANESM) Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE). Revista Española de Enfermería de Salud Mental. 2016. Año 1. Vol. 1 Nº.1
  • Powney M, Adams C, Jones H. Haloperidol para la agresión o agitación inducida por la psicosis (tranquilización rápida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 11. Art. No.: CD009377.
  • Protocolo de contención de pacientes. Hospital Clínico San Carlos (Madrid). Mayo de 2010.
  • Raboch J, Kalisová L, Nawka A, Kitzlerová E, Onchev G, Karastergiou A, et al. Use of coercive measures during involuntary hospitalization: findings from ten European countries. Psychiatr Serv 2010;61(10):1012-7.
  • Comunidad de Madrid. Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2010.
  • Protocolo de Contención Mecánica; Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Programa de Salud Mental; Diciembre, 2005.
  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado n.º 274 (15-11-2002)

Autores:
Mª del Carmen González de Rivas, Juan Diego Díaz Valero, Rosa María Baos Calzado y Félix José Rodríguez González.


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