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15 de abril de 2021
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Cuidados de la matrona en cirugía fetal. Fetoscopia

Cuidados de la matrona en cirugía fetal. Fetoscopia
La cirugía fetal endoscópica se realiza en las gestaciones gemelares monocoriales complicadas.
La cirugía fetal endoscópica es una técnica utilizada para el tratamiento de complicaciones que aparecen en gestaciones múltiples, las cuales, han sufrido un aumento de su incidencia, en gran medida, debido a las técnicas de reproducción asistida.


Actualizado 3 mayo 2012
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Una de estas las complicaciones que se da en las gestaciones monocoriales, es el síndrome de transfusión feto-fetal, el cual, si no se resuelve de forma positiva, tiene fatales consecuencias para ambos fetos.
Se trata de una técnica compleja que requiere de una serie de cuidados, en los cuales, la matrona tiene un papel fundamental.
Uno de los pocos hospitales españoles donde se realiza, es en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, el cual tiene un protocolo sobre cirugía fetal en el que los cuidados son fundamentales en para el éxito de la misma.

Palabras clave
Fetoscopia, cuidados, transfusión feto-fetal.

Introducción
La cirugía fetal endoscópica se realiza entre otras indicaciones en las gestaciones gemelares monocoriales complicadas, principalmente en aquellas que presentan un síndrome de transfusión feto-fetal severo (STFF), es decir, la existencia de un flujo sanguíneo desequilibrado entre dos fetos que comparten una misma placenta a través de comunicaciones vasculares compuestas por venas y arterias que hay entre sus dos cordones umbilicales.
 
Fisiopatología del STFF.
* receptor (estado de hipervolema e hipertensión).
* poliuria (vejiga distendida).
* polihidramnios severo.
* ICC por sobrecarga.
* donante (estado de hipovolemia e hipotensión).
* oligoanuria (vejiga no visible.).
* oligo-anhidramnios.
* signos hemodinámicos de hipovolemia.
 
Esta situación de desequilibrio convierte a uno de los fetos en donante de sangre de su hermano mientras que el otro se comporta como receptor, lo cual desemboca en la muerte de los gemelos casi en la práctica totalidad de los casos.
La coagulación de la conexión vascular entre ambos fetos se realiza con un láser endoscópico de menos de 3MM dotado de microcámara. El fetoscopio se introduce en la cavidad amniótica materna bajo un control ecográfico estricto.

 
Láser de las anastomosis vasculares en el Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF)

 
Se trata de una cirugía con una invasividad mínima y poco agresiva en la que la gestante recibe el alta en 72 horas. La mujer requiere una preparación previa con anestesia, así como el uso de antibióticos y tocolíticos junto a una serie de cuidados durante su estancia hospitalaria y al alta. 
Es el único tratamiento curativo del STFF, con una supervivencia entorno al 75-80% para un gemelo y un 50-55% para ambos, disminuyendo el riesgo de perder a ambos en 15-20%, así como descender la tasa de secuelas neurológicas a menos del 5%.
En España solo hay otros tres hospitales junto al hospital Gregorio Marañón donde se realiza esta intervención. La primera realizada en nuestro hospital se realizó en Marzo de 2008 y actualmente se ha convertido en centro de referencia en esta técnica.

Cuidados en Urgencias:
 
  • Avisar al ginecólogo de guardia para que realice el ingreso de la paciente. En la medida de lo posible se le asignará una habitación individual.
  • Canalizar vía venosa en miembro superior (abocath nº 18)
  • Sacar analítica: hg, coagulación, Na+, K+ y confirmación del grupo y Rh.
 
Unidad de alto riesgo:
  • Informar al anestesiólogo de guardia para visita preanestésica.
  • Profilaxis tocolítica:
EG < 20 semanas:
1º elección: nifedipina liberación lenta (adalat® retard) 20mg vo a las 24h. Seguir pauta 2 cp de nifedipina 10mg/8h vo (adalat®) durante las primeras 24h tras la intervención. No administrar si ta < 90|60 mmhg.
2º elección: indometacina 100mg vr 1-2h antes de la intervención (evitar en casos de polihidramnios severo). 
 
EG > 20 semanas:
Atosibán: inicio del ciclo a las 24h el día del ingreso manteniéndose hasta completarlo, según protocolo. 
  •  Corticoides (pauta corta) si > de 24sem
  •  Ayunas desde las 24h del día anterior a la intervención.
  •  Colocar suero glucosado 5% 2h antes de la intervención.
  •  Profilaxis antibiótica – cefoxitina 2g iv 1-2h antes de la intervención (en el caso de que la paciente sea alérgica a betaláctamicos eritormicina 500mg o vancomicina 1gr).
 
Postoperatorio inmediato: URPA
 

La paciente permanecerá en la URPA aproximadamente 2-3h después de la intervención.

  • Administrar nifedipino 10mg sublingual si no está en tto con atosibán.
  • Control de constantes vitales, metrorragia, dolor, hidrorrea y tono uterino.
  • Analgesia s/p (paracetamol 1gr iv, metadona 4mg sc alternando c/4h s/p). Si tiene catéter epidural metadona 4mg/8h hasta retirada del catéter. En la medida de lo posible se evitaran los AINES.

Ascitis amniótica:
  • Dolor intenso peritonítico, secundario a punción uterina.
  • Mejora con analgesia y remite espontáneamente en 24 horas. 
  • Control de diuresis y balance hidrico.
Las gestantes sometidas a fetoscopias son de alto riesgo de EAP por tendencia a la oliguria y retención hídrica.
Mayor riesgo:
  • Síndrome de transfusión feto-fetal.
  • Anestesia epidural.
  • Medicación tocolítica.
Si diuresis <20ml/hà furosemida 20mg iv. à si persiste diuresis < 120ml/6h cursar ionograma urgente en sangre y orina.
Mirror syndrome: en casos de polihidramnios severos y estados edematosos previos, es un cuadro de oliguria y retención hídrica con anemia dilucional y potencial EAP. Es un cuadro transitorio.
Anemia dilucional: en STFF es  más frecuente.

Signos de alarma:
  • Fiebre.
  • Dolor abdominal intenso.
  • Edemas.
  • Oliguria.
  • HTA
  • RPM
  • Analítica alterada (anemia dilucional). 
Si a las 2-3h da la intervención la diuresis es correcta y las constantes son normales, la paciente será trasladada de nuevo a la unidad de fisiopatología fetal.

Unidad de alto riesgo:
 
  • Recepción de la paciente: toma de ctes vitales, dolor, metrorragia, hidrorrea y tono uterino.
  • Dieta normal a las 4h postintervención.
  • Si buena tolerancia à retirar sueroterapia y dejar vv salinizada.
  • Control de diuresis (“en bote”).
  • Hemograma, Na+ y K+ a las 20h.
  • Analgesia s/p: paracetamol 1gr iv.
  • Mantener tocolítico.
  • si Rh negativo administrar gammaglobulina.
  • Reposo absoluto hasta control ecográfico 24h postintervención.                       
 
2º Día: 
  • Control ecográfico: si LC sin cambios suspender tocolítoco (en el caso del atosibán finalizará el ciclo).
  • Reposo relativo, solo higiene.
  • Si la diuresis es correcta retirar el control.
 
3º Día: 
  • Nuevo control ecográfico.
  • Alta de la paciente si la evolución es correcta.
 Es importante destacar que no se realizará RCTG en gestaciones <26 durante toda la estancia hospitalaria de la paciente.
 
Recomendaciones al alta: 
  • Mantener reposo relativo los primeros 7 días.
  • Citar en la unidad de medicina fetal y consulta de alto riesgo en una semana. 
 
A  lo largo de la gestación las recomendaciones son:
 
  • Reposo relativo en casa hasta las 28-30 sg.
  • Baja laboral hasta el parto.
  • No coito.
 Conclusiones
 
Actualmente es importante difundir la existencia de un tratamiento eficaz en casos de STFF y conocer las actividades que se realizan en las Unidades de Hospitalización de Medicina Fetal, así como los riesgos maternos y fetales que puede ocasionar la técnica.
Por todo ello, la matrona, como figura principal que participa en los cuidados a la gestante en la realización de esta técnica, debe conocer todo lo relacionado con la cirugía fetal endoscópica desarrollando un PAPEL fundamental.
 
 

 


 2 Comentarios
2 | SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAK
elidanis marttinez | 03/02/2016 | 15:30
Gracias por esa información hoy también fui operada hace unos días de transfusión feto fetal
1 | CUIDADOS DE LA MATRONA EN CIRUGIA FETAL
Nieves | 03/05/2012 | 23:44
Me parece un tema muy interesante ya que se realiza en pocos hospitales en España; habiendo aumentado la incidencia de este tipo de patología debido en su mayoría a las técnicas de reproducción asistida.
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