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24 de octubre de 2019
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Publicaciones Científicas

Eficacia de un programa formativo B-Learning para la sensibilización en la detección del malingering (simulación)

Eficacia de un programa formativo B-Learning para la sensibilización en la detección del malingering (simulación)

Ya que se prevé un auge de los casos de simulación y fingimiento para obtener recompensas, sobretodo de tipo económico, o para obtener la Incapacidad Laboral, teniendo en cuenta la época en la que vivimos y el gasto a la sociedad que ello supone, es de vital importancia hacer hincapié sobre el Malingering, realizando más investigaciones en nuestro país y dando a conocer dicho problema a los profesionales que tratan con él y al resto de la sociedad.

Actualizado 8 septiembre 2015
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Trabajo reconocido con el 1º premio en los XVII Premios Provinciales de Investigación del Colegio de Enfermería de Ciudad Real.

RESUMEN:
Objetivo General: Evaluar la eficacia de la realización de Sesiones Informativas presenciales y posterior seguimiento a través de la metodología b-Learning, es decir, un Programa Formativo b-Learning para la Sensibilización en la detección del Malingering (Simulación) dirigido a los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha.
Diseño: Estudio analítico, longitudinal, cuasi-experimental y prospectivo.
Ámbito de Estudio: Unidades de Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha: Unidades de Hospitalización Breve (UHB), Unidad de Hospital de Día (HDDPS), Consultas Externas de Adultos (USM) y Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA).
Sujetos de Estudio: Profesionales de Salud Mental de la USM de un Hospital de Castilla La Mancha, concretamente dirigido a Enfermería.
Instrumentos de Medida: A través de la metodología b-Learning y con el Cuestionario ad-hoc (Anexo II).
Variables más importantes: Psicoeducación para la Sensibilización y adquisición de conocimientos y herramientas de detección del Malingering (Simulación). Conocimiento/Desconocimiento, Sensibilización/No sensibilización, Conocen herramientas de detección/No conocen herramientas de detección que se miden en las Preguntas 1, 2 y 3 del Cuestionario ad-hoc (Anexo II).
Palabras Clave: Malingering, Simulación, Profesionales de la Salud Mental, Sensibilización, Enfermería.
 

ABSTRACT:
General Objective: This work intends to evaluate the effectiveness of arranging on-site Informative Sessions and further monitoring through the so-called b-Learning methodology, i.e. a b-Learning Training strategy for raising awareness on the detection of Malingering (Simulation) aimed towards professionals in the field of Mental Health from the different Mental Health Units (USM) of Castilla La Mancha`s Hospital.
Design: analytical, longitudinal, quasi-experimental and prospective analysis.
Field of Study: Mental Health Units (USM) of Castilla La Mancha`s Hospital: Short Stay Hospital Units (UHB), Day Hospital Unit (HDDPS), Adult Day Services (USM) and the Eating Disorders Unit (UTCA).
Subjects of Study: Professionals at Mental Health Unit (USM) of Castilla La Mancha`s Hospital, particularly aimed towards professionals in the field of Nursing.
Measure Instruments: Through the b-Learning methodology and the ad-hoc questionnaire (Annex II).
Main Variables: Psychoeducation for raising awareness and acquiring knowledge and skills in the detection of Malingering (Simulation). Consciousness/Unconsciousness. Awareness/Unawareness. Acquaintance with detection instruments/Non-acquaintance with detection instruments measured in Questions 1, 2 and 3 from the ad-hoc questionnaire (Annex II).
Keywords: Malingering, Simulation, Mental Health Professionals, Awareness, Nursing.

INTRODUCCIÓN:

ANTECEDENTES:
Richards Rogers (1993) (1), psicólogo norteamericano considerado el principal precursor e investigador sobre el Malingering, define el termino como el “intento deliberado de mentir o engañar acerca de una enfermedad o discapacidad, con el fin de obtener un beneficio personal, que suele ser de tipo económico o implica la eximencia de deberes y obligaciones”.
 
En la última revisión del DSM-IV-TR (APA 2000) (2), se define la Simulación (Malingering) como la “producción intencional de síntomas físicos o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos”. Se incluye bajo el epígrafe Otros Problemas (no trastornos mentales) que pueden ser objeto de atención clínica. Debe sospecharse de Simulación si existe presentación en un contexto médico-legal, discrepancia acusada ente el estrés o la alteración explicada por la persona y los datos objetivos de la exploración médica, falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito y presencia de Trastorno Antisocial de la Personalidad.
 
En definitiva, la Simulación (Malingering) no aparece codificada como trastorno mental en los grandes sistemas clasificatorios al uso (DSM y CIE), por lo que los Profesionales de la Salud deberían evitar referirse al diagnóstico de la Simulación como un trastorno mental o del comportamiento, sino más bien a la detección y evaluación de un estilo de conducta fraudulento centrado en el engaño sobre la enfermedad y la discapacidad. (3)
 
Como consecuencia lógica de esta necesidad, y con la entrada de la Simulación como problema de atención clínica en 1980 en el DSM-III y en 1992 en la CIE-10, en los Estados Unidos se produce el despegue en la investigación empírica para desarrollar instrumentos, estrategias, procedimientos y protocolos de actuación que fueran refinando cada vez más el grado de certeza a la hora de determinar si un paciente estaba simulando o no (4). Pero en Europa y concretamente en España, la investigación al respecto es mucho menor.
 
La incidencia de Simulación de Trastornos Psicopatológicos en el ámbito médico-forense oscila en un rango entre el 15% y el 17% (Rogers, Sewell y Goldstein, 1998). Y la Simulación del dolor crónico y la discapacidad entre un 20% y un 50%, dependiendo de la patología considerada (Fisbain y Rosomoff 1999, Bianchini y Curtis 2009). Pero concretamente, un 53,4% de los casos se centra en la Simulación de los Trastornos Mentales (Rogers y Goldstein 1994 y Ustad 1996), de los cuales un 50% simulaban un Trastorno de Ansiedad y Depresión (5).
 
En un Hospital de Castila La Mancha, un 5,6% del total de una muestra estipulada en 705 pacientes, fueron diagnosticados de Simulación según los criterios del DSM-IV-TR (6).
 
Para la evaluación de la conducta de la Simulación debe realizarse una aproximación multimétodo-multisistema-multdisciplinar, que exige la participación de distintos Profesionales de la Salud especializados, por lo que es importante incluirlos a todos. La evaluación consta de una evaluación médica (física), una evaluación mediante autoinforme: entrevista y autoinformes multiescalares, una evaluación neuropsicológica, una evaluación psicofisiológica y una evaluación observacional, haciendo especial hincapié en la Enfermera como principal observadora del paciente durante la entrevista y/o durante el ingreso hospitalario en una Unidad de Hospitalización Breve para la Detección de la Simulación (Malingering). Fig. 1 (7) Y es que la Enfermera es la primera, o al menos debe serlo, en darse cuenta de los Indicadores Clínicos de Sospecha de Simulación (González Ordi, Capilla Ramírez y Matalobos Veiga, 2008) (8) (Anexo I).
 
Fig. 1 (7)

Para cumplir el objetivo de este estudio, y conocer que conocimientos tienen los Profesionales de la Salud Mental, se llevará a cabo un Programa Formativo dirigido a los Profesionales de la Salud Mental, basado en la metodología b-Learning. El objetivo primordial de una plataforma tipo Moodle o b-Learning es permitir la creación y gestión de los espacios de enseñanza y aprendizaje en Internet, donde los docentes y discentes puedan interaccionar durante su proceso de formación. Un espacio de enseñanza y aprendizaje es el lugar donde se realiza el conjunto de procesos de enseñanza y aprendizaje dirigidos a la adquisición de una o varias competencias (Griffiths et al. 2004; López Alonso, Fernández-Pampillón, de Miguel, 2008). (9)

JUSTIFICACIÓN:
La principal relevancia del tema de investigación elegido, radica en los pocos estudios que hay al respecto en España sobre el Malingering (Simulación). Y es que lo cierto es, que hay muy pocos estudios sobre el Malingering (Simulación) en nuestro país, donde el número de publicaciones es mucho menor, siendo los esfuerzos dedicados al estudio científico de la Simulación, mucho más recientes. Todo ello conlleva a pensar si la falta de investigación al respecto es por los apenas 30 años de evolución desde que la Simulación se incluyó por primera vez como entidad clínica en el DSM-III, por el desconocimiento que tienen los Profesionales de la Salud encargados de detectarlo y abordarlo o por el bajo índice de casos. Para dar respuesta a estos interrogantes antes se debe partir de la premisa básica que trata acerca del conocimiento sobre el Malingering (Simulación) y si los Profesionales de Salud Mental tienen unas nociones básicas sobre las herramientas y estrategias de detección.
 
En la fase observacional de la evaluación y detección del Malingering (Simulación) la Enfermera cumple una labor fundamental como observadora principal. Para ello se requiere de Enfermeras Especialistas en Salud Mental, que cuenten con unas competencias y aptitudes específicas, y con una experiencia propia para la detección del Malingering.
 
Por otro lado, el Programa Formativo basado en la novedosa metodología b-Learning, abrirá un amplio espectro de información y recogida de datos que facilitarán la investigación del tema de estudio y que posteriormente se podrá utilizar para seguir trabajando sobre el concepto Malingering, cómo desarrollar protocolos operativos de aplicación regular donde la simulación sea relevante, la creación de instrumentos más específicos centrados en las patologías más simuladas, un mayor estudio y conocimiento de las características personales y motivacionales que llevan al simulador a mentir y extender o comunicar los avances en el campo de la Simulación a otros Profesionales implicados (jueces, aseguradoras, profesionales de la salud, etc.) (10).
 
También mencionar otro aspecto importante del tema a estudiar, y es que la Simulación está relacionada con el Trastorno Antisocial de la Personalidad y con Personalidades Psicopáticas, siendo la sintomatología psicopatológica más prevalente en contextos forenses o criminales, con el fin de reducir o evitar el pago de indemnizaciones, condenas y encarcelamientos (McDermott y Feldman 2007) (11), lo cual es totalmente fraudulento y compete a todos evitar este tipo de acciones. Y es que se prevé un auge de los casos de Simulación y fingimiento para obtener recompensas, sobretodo de tipo económico, o para obtener la Incapacidad Laboral, teniendo en cuenta la época en la que vivimos y el gasto a la sociedad que ello supone. De hecho, la Incapacidad Laboral que se persigue con la Simulación, es la partida que más gasto genera al Sistema Nacional de Salud ya que los Trastornos Mentales son una importante fuente de incapacidad que provoca una marcada disminución de la calidad de vida y genera costes elevados para los Sistemas Sanitarios (P. Ordoñez, J. Arévalo, M.A. Carrasco, 2011) (6).
 
Finalmente, dejar constancia de que no hay ningún estudio que haya demostrado la eficacia de la intervención que se quiere llevar a cabo en el ámbito hospitalario y dirigido a los Profesionales de la Salud Mental y basado en un Programa Formativo b-Learning para la Sensibilización frente a la Detección del Malingering.
 
 
COMENTARIO DE LA BIBLIOGRAFÍA:
En el libro “Estrategias de Detección de la Simulación. Un manual Clínico Multidisciplinar”, escrito por H. González Ordi, P. Santamaría Fernández, P. Capilla Ramirez y publicado en mayo 2012 se hace referencia al tema del estudio. Esta obra es el fruto de la colaboración de 24 profesionales e investigadores, Médicos y Psicólogos, especialistas en su ámbito de actuación y además expertos en el estudio de la detección de la Simulación en los contextos clínico, médico-legal, forense, penal y militar. Asimismo, cuenta con la colaboración especial de Richards Rogers (el padre del Malingering). El manual está dividido en tres grandes secciones: Marco Teórico y Conceptual, Estrategias de Evaluación y Detección, y Claves, Estrategias y Protocolos de Detección por Patologías. Este libro pretende ayudar a los Profesionales de la Salud a implementar sus habilidades terapéuticas para detectar cuándo un paciente está simulando. (1, 3, 4, 5, 7, 8 y 11)
 
Es destacable también un Articulo del Boletín Científico de un Hospital de Castilla La Mancha, que se titula “Análisis de la demanda derivada de pacientes remitidos como nuevos en situación de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT) a nuestra Unidad de Salud Mental” escrito por P. Ordoñez, J. Arévalo y M.A. Carrasco (2011). Es un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, realizado en la Unidad de Salud Mental de un Hospital de Castilla La Mancha, cuyo objetivo es identificar las categorías diagnósticas y los factores asociados en pacientes remitidos a Salud Mental en situación de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT). Se obtuvieron entre los resultados que un 5,6% del total de la muestra estipulada en 705 pacientes, fueron diagnosticados de Simulación según los criterios del DSM-IV-TR, lo cual sirve de referencia para este estudio por los datos que aporta respecto al diagnóstico de Simulación (Malingering). A raíz de lo cual, se puede llegar a la conclusión de que se diagnostica un 5,6% de Simulación porque sean esos los datos reales de Simuladores, o porque los Profesionales de la Salud Mental no están suficientemente cualificados para evaluar y detectar este problema (6).
 
Y por último cabe mencionar otro Artículo Especial de la Revista Clínica de Medicina de una provincia de Castilla La Mancha, titulado “Histeria, Simulación o Neurosis de Renta” cuya autora es P. Ordoñez, Psiquiatra de la Unidad De Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha. Habla sobre la Simulación y aporta consejos para los Profesionales de la Salud que se enfrentan a los llamados “enfermos-problema”, mencionando que no es responsabilidad de un clínico probar la Simulación, sino ayudar al que sufre, diagnosticando y tratando de acuerdo con los estándares y procedimientos científicos, legales y profesionales aceptados. Hay que ahondar en la psicobiografía del enfermo para poder comprender la elaboración psicológica de sus síntomas, para poder derivar al paciente a psicoterapia lo antes posible para evitar el refuerzo de los síntomas y la regresión. La psicoterapia debe incluir la orientación a la reinserción laboral del paciente (12).
 

OBJETIVOS:
·        GENERAL:
Evaluar la eficacia de un Programa Formativo b-Learning para la Sensibilización en la Detección del Malingering (Simulación) dirigido a los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha, en términos de adquisición de conocimientos y herramientas de detección del Malingering (Simulación).
·        ESPECÍFICOS:
- Identificar el grado de conocimiento y sensibilización sobre el Malingering (Simulación) y sus herramientas de detección que tienen los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha.
- Comparar el grado de conocimiento y sensibilización sobre el Malingering (Simulación) y sus herramientas de detección antes y después del desarrollo del Programa Formativo b-Learning para la Sensibilización en los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha.
 
- Analizar el nivel de conocimiento y sensibilización sobre el Malingering (Simulación) de los Profesionales de Enfermería en las herramientas de detección.
- Evaluar las propiedades psicométricas del Cuestionario ad-hoc (Anexo II) que evalúa el nivel de conocimientos y la Sensibilización de los Profesionales de Salud Mental frente al Malingering (Simulación) y sus herramientas de detección.

HIPÓTESIS:
La realización de un Programa Formativo basado en sesiones informativas presenciales y posterior seguimiento a través de la metodología informática b-Learning, para la Sensibilización en la Detección de la Simulación (Malingering) dirigido a los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha, aumentará los conocimientos sobre el tema y aportará más herramientas y estrategias en la detección del Malingering (Simulación).
 

MATERIAL Y MÉTODOS:
POBLACIÓN:
El ámbito de estudio, en este caso, es la Atención Especializada en Salud Mental de un Hospital de Castilla La Mancha, el cual es de II Nivel, según la normativa establecida en el Decreto 13/2002 de 15 de enero sobre Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios (13). El área de dicho Hospital abarca 27 zonas básicas de salud que integran a una población de 263.645 habitantes. Para la Hospitalización Psiquiátrica, el Hospital es referencia provincial (593.282 habitantes). Concretamente, la Unidad de Salud Mental (USM) cubre la atención en Salud Mental de una población de 158.280 habitantes (excluida la población Infanto-Juvenil)
(14).
 
La población diana son los Profesionales de la Salud Mental en general. Posteriormente se selecciona la población de estudio teniendo en cuenta la accesibilidad y la viabilidad, que en este caso concreto son los Profesionales de la Salud Mental del Hospital de Castilla La Mancha, que cuenta con un total de 79 profesionales (15) entre ellos 14 Psiquiatras, 8 Psicólogos, 2 Trabajadores Sociales, 2 Terapeutas Ocupacionales, 20 Enfermeras y Enfermeras Especialistas en Salud Mental, 26 Auxiliares de Enfermería, 6 Celadores y 1 Auxiliar Administrativo, además de los Residentes de Medicina en Psiquiatría (MIR), en Psicología Clínica (PIR) y en Enfermería de Salud Mental (EIR). Todos ellos dentro de las Unidades de Hospitalización Breve (UHB), Unidad de Hospital de Día (HDDPS), Consultas Externas de Adultos (USM) y Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA). No se incluirá la Unidad de Hospitalización Breve de Salud Mental Infanto-Juvenil (UHBI-J), Consultas Externas de Infanto-Juvenil (USMI-J) la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) y las Unidades de Larga y Media Estancia (ULE y UME) que pertenecen a la Diputación Provincial.
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:
Para seleccionar la muestra, se han de tener en cuenta los criterios de inclusión y los criterios de exclusión. Se estudiarán los sujetos que cumplan los criterios mientras dure el estudio.
Criterios de Inclusión:
- Todos los Profesionales de la Salud Mental de las siguientes Categorías Profesionales: Psiquiatras, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Terapeutas Ocupacionales, Enfermeras y Enfermeras Especialistas en Salud Mental, Auxiliares de Enfermería, Celadores y Personal Administrativo. Además de Residentes de Psiquiatría (MIR), de Psicología Clínica (PIR) y de Enfermería en Salud Mental (EIR).
Criterios de Exclusión:
- Todos los Profesionales de la Salud que no sean de la rama de la Salud Mental.
- Todos los Profesionales de la Salud Mental que trabajen en las siguientes USM del SESCAM y de la Diputación Provincial: Unidad de Hospitalización Breve de Salud Mental Infanto-Juvenil (UHBI-J), Consultas Externas de Infanto-Juvenil (USMI-J), la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) y las Unidades de Larga y Media Estancia (ULE y UME) que pertenecen a la Diputación Provincial.

MUESTRA:
Una vez escogida la población y teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, se obtendrá la muestra, que en este caso son los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) del Hospital de Castilla La Mancha, a partir de la fecha de inicio del estudio. Concretamente un total de 79 Profesionales entre todas las Categorías Profesionales, de los cuales 20 (25,31%) son Enfermeras y Enfermeras Especialistas en Salud Mental.
 
El método de muestreo empleado según el número de muestras recogidas es un muestreo simple no probabilístico, en el que se escoge una sola muestra. Y según la forma de seleccionar los elementos de la muestra, se realiza un muestreo accidental y voluntario.
 
Al no haber un estudio similar que aborde la temática del estudio, se procedió a realizar un Estudio Piloto consistente en un Cuestionario ad-hoc (Anexo II) dirigido a los Residentes de primer año del Hospital de Castilla La Mancha antes de la sesión informativa presencial para la Sensibilización frente al Malingering, para que proporcionara datos fiables acerca del conocimiento/desconocimiento del objeto de estudio. Como conclusión de los resultados obtenidos, hay que destacar la necesidad de abordar la Sensibilización de los Profesionales de la Salud Mental frente a la detección del Malingering (Simulación), ya que es un tema interesante, grave, frecuente y prevalente que interesa tratar para saber detectar y evaluar este estilo de conducta fraudulento centrado en el engaño sobre la enfermedad y la discapacidad.
 
 
Por tanto, debe tenerse en cuenta en el tamaño muestral la corrección de abandonos, es decir, el número de sujetos calculados debe ampliarse en función del porcentaje de no respuestas, pérdidas y abandonos. Para ello se debe estimar las pérdidas entre un 10 y un 15% (0,10 y 0,15). En el Estudio Piloto realizado con anterioridad se puede observar como de 35 participantes hubo un 22,8% de pérdidas. Luego habrá que tener en cuenta las pérdidas que se den en el posterior seguimiento a través de la metodología b-Learning.

DISEÑO DEL ESTUDIO:
La finalidad del presente estudio es analítico, con una secuencia temporal de tipo longitudinal ya que se mide a lo largo del tiempo, y el inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos es de tipo prospectivo. El control de asignación de los factores del estudio es experimental, concretamente cuasiexperimental (antes y después), ya que se realiza una intervención a un mismo grupo de personas y se comparan los resultados entre el mismo grupo antes y después de la intervención. Dicha intervención es un Programa Formativo b-Learning para la Sensibilización en la detección del Malingering (Simulación), dirigido a los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) de un Hospital de Castilla La Mancha, consistente en una Sesión Informativa presencial cuyo temario se basa en la definición del Malingering, como detectarlo y como abordarlo, de una hora de duración que tendrá lugar en las Aulas (según disponibilidad) del Hospital de Castilla La Mancha, impartidas dichas sesiones por los autores de dicho estudio y posterior seguimiento a través de la metodología b-Learning.
 
 
Al comienzo de la Sesión Informativa presencial, antes de entrar en materia, y una vez que todos los participantes se encuentren en el Aula, se entregará el Consentimiento Informado a los participantes del estudio (Anexo IV) junto con el Cuestionario ad-hoc (Anexo II) inicial para que lo cumplimenten de forma correcta.
 
Los mecanismos que se pondrán en marcha para evitar o reducir las amenazas a la validez de los resultados estarán basados en la accesibilidad a la Sesión Informativa, que se podrá repetir para aquellos Profesionales que no hayan podido acudir por incompatibilidad con el horario laboral, y la facilidad de uso de la Plataforma tipo Moodle basada en la metodología b-Learning con una guía clara y sencilla para el manejo a través de la web.
 
Dicha Plataforma contará con un usuario y una clave de acceso personalizado para cada participante que se facilitará el día de la Sesión Informativa presencial y con la que podrán acceder fácilmente. Dentro de la plataforma encontrarán primeramente una Guía o Manual Básico de Normas e Instrucciones, la Presentación en Power Point que se explicará en la Sesión Informativa presencial y más documentación bibliográfica que complemente el objeto de estudio (El Malingering). Además, los participantes del estudio y usuarios de la Plataforma b-Learning, podrán disfrutar de un sistema de mensajería entre todos los participantes de forma privada y también a través de Foros de Discusión o Debate. Y por último, es imprescindible que los participantes tengan acceso a un icono que deben cumplimentar para finalizar el Programa para la Sensibilización en la Detección de la Simulación (Malingering), que conste del Cuestionario ad-hoc (Anexo II) final para medir el grado de conocimiento y Sensibilización esperado sobre el Malingering (Simulación).
 
 
VARIABLES:
Como variable de ajuste hay que destacar el sexo y la edad de los distintos Profesionales de la Salud Mental a los que va dirigido el Programa. La Categoría Profesional, es una variable cualitativa de tipo ordinal que se mide en niveles. El resto de variables que se miden en el Cuestionario ad-hoc (Anexo II) son cualitativas de tipo nominal dicotómicas (Si/No) como es el Sexo (Hombre/Mujer), el Correo Electrónico (Si cumplimentan/No cumplimentan), la Pregunta 1, la Pregunta 2 y la Pregunta 3. La Pregunta 4, sin embargo, es de tipo cualitativa nominal no dicotómica. Y por último, los Ítems que miden las variables de Edad y Años de Ejercicio Profesional son de tipo cuantitativa o numérica discreta.
 
En este estudio la variable independiente es la intervención anteriormente mencionada, es decir, la Psicoeducación basada en un Programa Formativo b-Learning para la Sensibilización en la detección de la Simulación (Malingering).
 
La variables dependientes son cualitativas o categóricas de tipo nominal dicotómica como Conocimiento/Desconocimiento, Sensibilización/No sensibilización, Conocen herramientas de detección/No conocen herramientas de detección que se miden en las Preguntas 1, 2 y 3 del Cuestionario ad-hoc (Anexo II).
 
 
RECOGIDA DE DATOS:
La recogida de datos se llevará a cabo por los autores del estudio a través del recuento y análisis de resultados de los Cuestionarios ad-hoc (Anexo II), entregados a los participantes del estudio y a través del seguimiento del Programa para la Sensibilización en la Detección de la Simulación (Malingering), que se impartirá en una Sesión Informativa presencial y se seguirá a través de una Plataforma tipo Moodle basada en la metodología b-Learning de la cual se recogerán datos de participación y de lectura de documentación bibliográfica que se aportará tras la Sesión Informativa Presencial, de participación en Foros de Discusión o Debate entre los distintos Profesionales de Salud Mental y por supuesto de la cumplimentación del Cuestionario ad-hoc (Anexo II) final que se comparará con el inicial para poder medir las variables del estudio, determinando finalmente así, si los Profesionales de Salud Mental de las distintas Unidades de Salud Mental (USM) del Hospital Castilla La Mancha evaluado han adquirido el grado de conocimiento y Sensibilización esperado sobre el Malingering (Simulación) y sus herramientas de detección.
 
CONSIDERACIONES ETICAS:
El Proyecto se remitirá para valoración y aprobación al Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital.
 
Al principio de la Sesión Informativa presencial, antes de entrar en materia, y una vez que todos los participantes se encuentren en el Aula, se entregará el Consentimiento Informado a los participantes del estudio (Anexo IV).
 
 
No se realizará ninguna intervención que no sea la de educación para la salud y sensibilización sobre los sujetos del estudio y solo se recogerán datos no identificativos. Los datos serán debidamente codificados de forma que no se pueda acceder a la información de carácter personal, respetando en todo momento la confidencialidad.
 
Se entregará información adecuada sobre el estudio a las personas implicadas, de forma que tengan dicha información continuamente accesible a través de la Plataforma b-Learning que cumplirá todos los requisitos de seguridad y confidencialidad de datos de los usuarios y será empleada rigurosamente para el objeto del estudio, no permitiendo su utilización para otro fin. Todo ello se explicará en la Guía o Manual Básico de Normas e Instrucciones que aparecerá en la Plataforma.
 
Y por último, dejar constancia de que se respetarán todas las Consideraciones Éticas de Helsinki-Seúl 2008 (16), sin discriminar ningún grupo.

CRONOGRAMA:

 
 
 
PRESUPUESTO SOLICITADO:
Para la realización del proyecto, precisaremos otros recursos no subvencionados por un Hospital de Castilla La Mancha, como son:
a.       Material Fungible (317€)
b.      Diseño y mantenimiento de la Plataforma Moodle/b-Learning (500€)
c.       Servicio de traducción (150€)
d.      Estadística (300€)
e.       Viajes y Dietas; derivados del trabajo de campo, a la hora de recoger datos y reuniones de coordinación (100€)
f.       Costes Indirectos (20%) (213€)
g.      Asistencia a Jornadas Científicas y de Formación (300€)
h.      Horas de Formación impartidas como Docente (120€)

Total presupuesto
(2000€)
 
 
 


RESULTADOS:

ANALISIS DE DATOS:
Se llevará a cabo previamente un análisis descriptivo de los datos. Para el análisis estadístico se utilizará el paquete estadístico SPSS 15.0 con número de licencia de un Hospital de Castilla La Mancha. El análisis se llevará a cabo con la ayuda de un estadista.
 
Como en la mayoría de los estudios, el nivel de confianza será de un 95% y el restante 5% para el error alfa. Y una potencia del 80%. Todo ello para el contraste de hipótesis, de modo que se utilizará el Test de Contraste de Hipótesis, concretamente la Prueba de McNemar o la Prueba exacta de Fisher para el factor a estudio Conocimiento/Desconocimiento, Sensibilización/No sensibilización, Conocen herramientas de detección/No conocen herramientas de detección que se miden en las Preguntas 1, 2 y 3 del Cuestionario ad-hoc (Anexo II), antes y después (datos apareados dicotómicos) de la Sesión Informativa presencial, y el Chi Cuadrado para evaluar si hay diferencias en esas variables dependiendo de cuál sea la Categoría Profesional (grupo independiente nominal) de cada uno de los participantes a los que va dirigido el Programa Formativo para la Sensibilización frente al Malingering.
 

RESULTADOS DEL ESTUDIO PILOTO:
Debido a que no hay antecedentes de investigación sobre el objeto de estudio y que dicho trabajo es un Proyecto de Investigación, se puede tener en cuenta los resultados obtenidos en el Estudio Piloto (Anexo III) realizado para tal fin.
 
Se realizó un estudio descriptivo y transversal llevado a cabo durante marzo del año 2014 dirigido a un total de 143 profesionales sanitarios. La población diana son los Profesionales de la Salud Mental en general. Posteriormente se seleccionó la población de estudio mediante un muestreo no probabilístico accidental y voluntario. De modo que, se seleccionaron 35 participantes, de los cuales 8 declinaron participar en el estudio, quedando la muestra compuesta finalmente por 27 sujetos (Gráfica 2).
 
Gráfica 2

Para alcanzar el objetivo del estudio se diseñó un cuestionario ad-hoc (anexo II) que recogía las variables cualitativas de tipo nominal dicotómicas (Si/No) sobre el Conocimiento de la palabra Malingering, Diagnósticos relacionados, Herramientas de Detección y Profesionales de la Salud Mental implicados en el abordaje del Malingering. Esta última variable es de tipo cualitativa nominal no dicotómica. También se dejan unos renglones para que se explique brevemente el concepto que se pregunta para verificar la validez de las respuestas.
 
Como variables de ajuste, hay que destacar el sexo y la edad de los distintos Profesionales de la Salud Mental, la categoría profesional y los años de experiencia profesional. También hay un apartado para el Correo Electrónico, de modo que se pueda enviar información a los participantes del estudio si están interesados en saber más acerca del Malingering.
 
Se utilizó para analizar los datos obtenidos estadística descriptiva, obteniendo medidas de frecuencia para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Los cálculos se hicieron con el programa estadístico SPPS 15.0.
 
De los participantes totales (27 Profesionales de Salud Mental) el 70.07% (20) de los eran mujeres y el 25.92% (7) hombres (Gráfica 3).
 
Gráfica 3

La media de edad fue 48,38 (3,53) años y 22,11(1,55) (Desviación Típica) de Ejercicio Profesional.
 
 
En cuanto a los participantes distribuidos por Categoría Profesional, un 48.14% (13) eran Médicos Psiquiatras, 37.03% (10) Enfermeras y Enfermeras Especialistas en Salud Mental, 3.70% (1) Psicólogo Clínico y 11.11% (3) Auxiliares de Enfermería (Gráfica 4).
 
Gráfica 4

Una vez entregado el cuestionario ad-hoc (anexo II) y evaluados los resultados se obtuvo que el 70,37% (19) no conocía el Malingering como tal. De ellos un 92,59% (25) no supo relacionarlo con ningún diagnóstico. El 96,29% (26) no conocían herramientas para la detección. El 88,88% (24) no identificó la necesidad de todo el equipo multidisciplinar para el abordaje del malingering, siendo éste último ítem algo más complejo por la variedad de respuesta que se pueden dar (Gráfica 5 y 6).
 
 

Gráfica 5
 
Cuadro de texto:  	Gráfica 5





























Gráfica 6
 

DISCUSIÓN:

DIFICULTADES Y LIMITACIONES:
En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe mencionar el sesgo de selección al ser voluntarios los participantes como principal dificultad, y es que al ser un tipo de muestreo accidental o voluntario, aquellas personas que accedan a participar en el estudio tendrán un mayor interés en el tema y unos conocimientos previos sobre el Malingering que supuestamente no tienen aquellos que no quieran participar en el estudio. Por otro lado, hay que tener en cuenta el sesgo de desgaste, que pueda originar diferencias entre el grupo primario (antes) y el grupo posterior (después) por pérdidas de los participantes, abandonos voluntarios, no cumplimentación del Cuestionario ad-hoc final, etc.
 
Respecto a las demás dificultades, cabe mencionar la accesibilidad a la Sesión Informativa por el horario laboral de cada uno de los Profesionales de la Salud Mental, por lo que se ofrecerán diversos horarios para facilitar la participación de todos y cada uno de ellos.
Las variables confusoras se miden en el Cuestionario ad-hoc (Anexo II), siendo una limitación los años de ejercicio Profesional de cada uno, ya que esto representa la experiencia del Profesional y la cantidad de casos de Simulación (Malingering) con los que haya tenido la oportunidad de encontrarse a lo largo de toda su Carrera Profesional. Igualmente, hay que tener en cuenta las distintas Categorías Profesionales como variable confusora, pues el diagnóstico y la detección varían en cada caso dentro de las Competencias Profesionales de cada uno de los Profesionales de la Salud Mental a los que va dirigido el Programa.
 
 
Y finalmente mencionar que únicamente, no se han incluido en el estudio, aquellos Profesionales de la Salud Mental que trabajan con menores de edad como son aquellos pertenecientes a la Unidad de Hospitalización Breve de Salud Mental Infanto-Juvenil (UHBI­J) y Consultas Externas de Infanto-Juvenil (USMI-J), por lo que conlleva el diagnóstico de Simulación (Malingering) en menores de edad, la poca frecuencia y los pocos datos referentes al respecto. Tampoco se han incluido el resto de Unidades de Salud Mental que se encuentran en la Gerencia de Atención Integrada (GAI) de la provincia de estudio de Castilla La Mancha pero fuera del recinto de dicho Hospital y pertenecientes a la Diputación Provincial, por el difícil acceso que presentan.
 
APLICABILIDAD Y UTILIDAD:
El interés de este estudio radica principalmente en la importancia de estar sensibilizado frente al Malingering (Simulación) para saber detectarlo y adquirir herramientas para ello, de modo que todos los Profesionales de la Salud Mental estén implicados, fundamentalmente la Enfermera como primera observadora de los Indicadores Clínicos de Sospecha de Simulación (Anexo I). El probar la eficacia de un Programa Formativo b-Learning dirigido a los Profesionales de Salud Mental, servirá para que éstos adquieran los conocimientos necesarios para detectarlo.
 
Además, este estudio es de aplicabilidad y utilidad no sólo para los Profesionales de la Salud Mental a nivel estatal, también para los Profesionales encargados de valoraciones forenses, judiciales, etc., a los cuales se les puede presentar algún caso de Malingering (Simulación), y especialmente para los Profesionales de la Salud de Atención Primaria, que son el primer filtro de estos pacientes y quienes posteriormente derivan al Profesional Especialista en Salud Mental, de modo que haya una buena comunicación interniveles gracias a la Sensibilización de los Profesionales, así como una buena detección a primer nivel gracias a la observación Enfermera.
 
 
 
CONCLUSIONES:
Ya que se prevé un auge de los casos de simulación y fingimiento para obtener recompensas, sobretodo de tipo económico, o para obtener la Incapacidad Laboral, teniendo en cuenta la época en la que vivimos y el gasto a la sociedad que ello supone, es de vital importancia hacer hincapié sobre el Malingering, realizando más investigaciones en nuestro país y dando a conocer dicho problema a los profesionales que tratan con él y al resto de la sociedad.
 
Es evidente que existe desconocimiento por parte de los Profesionales de la Salud Mental de esta entidad clínica que tiende a aumentar y de sus herramientas de detección.
 
Se precisa de intervenciones que sensibilicen y formen a los afectados en este campo, ya que la importancia de estar sensibilizado frente a este problema, radica en saber detectarlo y adquirir herramientas para ello, de modo que todos los Profesionales de la Salud Mental estén implicados, fundamentalmente la Enfermera como primera observadora de los Indicadores Clínicos de Sospecha de Simulación (Anexo I), como ya se ha mencionado anteriormente.
 
Además, no sólo se hace hincapié en los Profesionales de la Salud Mental a nivel estatal, también para los profesionales encargados de valoraciones forenses, judiciales, etc., a los cuales se les puede presentar algún caso de Malingering (Simulación), y especialmente para los profesionales de la salud de Atención Primaria, de modo que haya una buena comunicación interniveles gracias a la sensibilización de los profesionales.
 
 
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Rogers, R.; Wettstein; R. (sf) Drug-Assisted interview to detect malingering and deception. Clinical Assessment of malingering and decepction. En Rogers, R. New York: Guilford Press Second Edition 1997.
(2) American Psychiatric Association (APA). En: DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Otros problemas (no trastornos mentales) que pueden ser objeto de atención clínica. Barcelona: Masson; 1996. Pg 691-703.
(3) H. González Ordi, P. Santamaría Fernández, P. Capilla Ramirez. Estrategias de Detección de la Simulación. Un manual Clínico Multidisciplinar. Editorial TEA Ediciones Mayo 2012. Capítulo 1, pg 28-29.
(4) CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica. Meditor, Madrid, 1992. Pg. 698.
(5) H. González Ordi, P. Santamaría Fernández, P. Capilla Ramirez. Estrategias de Detección de la Simulación. Un manual Clínico Multidisciplinar. Editorial TEA Ediciones Mayo 2012. Capítulo 1, pg 34-37
(6) P. Ordoñez, F. Arévalo, M.A. Carrasco. Análisis de la demanda derivada de pacientes remitidos como nuevos en situación de incapacidad laboral transitoria a nuestra Unidad de Salud Mental. Articulo del Boletín Científico HGUCR 2010.
 
(7) H. González Ordi, P. Santamaría Fernández, P. Capilla Ramirez. Estrategias de Detección de la Simulación. Un manual Clínico Multidisciplinar. Editorial TEA Ediciones. Mayo 2012. Capítulo 1 pg 47-58, Capitulo 2 pg 78-81.
(8) H. González Ordi, P. Capilla Ramirez y Matalobos Veiga. Indicadores Clínicos de Sospecha de Simulación. 2008. Pg 47
(9) Ana Fernández-Pampillón Cesteros. Las plataformas e-learning para la enseñanza y el aprendizaje universitario en Internet. Universidad Complutense de Madrid. 2008. Disponible en: http://eprints.ucm.es/10682/1/capituloE_learning.pdf
(10) H. González Ordi, P. Santamaría Fernández, P. Capilla Ramirez. Estrategias de Detección de la Simulación. Un manual Clínico Multidisciplinar. Editorial TEA Ediciones Mayo 2012. Capítulo 1, pg 58.
(11) Prado Ordoñez. Histeria, Simulación o Neurosis de Renta. Articulo Especial de la Revista Clínica de Medicina de Albacete. 2009. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-695X2010000100009&script=sci_arttext
(12) Real Decreto 13/2002 de 15 de enero sobre Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios.
(14) Recursos Humanos de las Unidades de Salud Mental (USM) del Hospital General Universitario (HGUCR) de Ciudad Real.
(15) Inés Galende Dominguez. La ética en investigación clínica: la Declaración de Helsinki-Seúl 2008. Área de Investigación de la Agencia Laín Entralgo. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Madrid. España.
 


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