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21 de agosto de 2019
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Publicaciones Científicas
2º Premio Regional

Grado de conocimiento sobre diversos aspectos del virus del papiloma humano en estudiantes de la Facultad de Enfermería de Ciudad Real

Grado de conocimiento sobre diversos aspectos del virus del papiloma humano en estudiantes de la Facultad de Enfermería de Ciudad Real

El Género Papillomavirus es un grupo de virus conocido desde la antigüedad pero descrito por primera vez en los años 30. Está ampliamente distribuido en la naturaleza e infecta a la mayoría de los mamíferos y aves. Dentro de esta Familia, el Papilomavirus humano (VPH) presenta una creciente importancia en Salud Pública, fundamentalmente, por asociación con el cáncer de cérvix.

Actualizado 27 junio 2016
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2º Premio Provincial

Trabajo galardonado con el 2º Premio Regional
en los XVIII Premios Provinciales de
Investigación en Enfermería

 

 
 

Índice
  • Resumen
  • Introducción
  • Objetivo
  • Material y métodos
  • Resultados
  • Discusión de resultados
  • Conclusiones
  • Bibliografía
  • Anexo 1
Resumen
 
Objetivo: determinar el grado de conocimiento sobre prevención, diagnóstico y consecuencias de la infección del virus del papiloma humano en un grupo de estudiantes de la Facultad de Enfermería de Ciudad Real.

Métodos: estudio observacional, descriptivo y transversal. Se aplicó un cuestionario a 240 estudiantes de la Facultad de Enfermería de Ciudad Real, que incluyó un apartado de variables sociodemográficas, otro apartado con preguntas con opción dicotómica y por último una serie de cuestiones para medir el grado de conocimiento sobre el cáncer de cuello de útero y el virus del papiloma humano. El tratamiento estadístico se realizó con el SPSS® 22.0.

Resultados: predominó el sexo femenino con un total de 181 mujeres frente a 42 hombres. La edad media se situó en 20,5+3,5 años IC95% (19,9-21,8). Se observó que la media de inicio de la primera relación sexual se situó en 16+1,3 años no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres. El 42% de las mujeres refirieron haber tenido más de una pareja sexual frente a un 59.5% de hombres, observándose un ligero incremento en éstos. En cuanto al uso del preservativo tanto en mujeres (71.3%) como en hombres (66.7%) es alto, no observándose diferencias estadísticamente significativas. Un total de 143 mujeres (79%) se encontraban vacunadas contra el VPH, siendo el mayor motivo de no vacunación el desconocimiento de la misma. El nivel de conocimiento de los estudiantes fue alto, con una media de 14,09+2,3 puntos IC 95% (14,09-14,78), no observando diferencias de conocimientos entre hombres y mujeres y observándose un ligero incremento del nivel de conocimientos en alumnos de tercer curso.

Conclusión: el nivel de conocimiento de los estudiantes con respecto al virus del papiloma humano se considera un conocimiento alto. Además de ello podemos afirmar que la muestra estudiada, tanto hombres como mujeres llevan a cabo un ejercicio responsable de la sexualidad.
Palabras clave: virus papiloma humano, conocimiento, VPH, infección, estudiantes.
 
Introducción
 
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
El Género Papillomavirus, integrado en la familia Papillomaviridae, es un grupo de virus conocido desde la antigüedad pero descrito por primera vez en los años 30. Está ampliamente distribuido en la naturaleza e infecta a la mayoría de los mamíferos y aves, con la posible excepción del ratón de laboratorio. Dentro de esta Familia, el Papilomavirus humano (VPH) presenta una creciente importancia en Salud Pública, fundamentalmente, por asociación con el cáncer de cérvix.1

El virus del papiloma humano es el causante de diversos cánceres del sistema genitourinario y se ha convertido en una fuente significativa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.2

El VPH es transmitido sexualmente y compromete: piel, mucosa oral y respiratoria, tracto anal y genital; las lesiones en esta última región pueden evolucionar a cáncer de cuello uterino, ubicando a las mujeres como víctimas directas, pues los hombres se sitúan como portadores asintomáticos del virus y son responsables de su propagación; sin embargo, se ha asociado entre el 30 y el 40% de los cánceres de ano y de pene con algunos tipos de VPH (tipos 16 y 18).3

La infección por papilomavirus ocurre a través de abrasiones en el epitelio, que exponen las células de la capa basal a la entrada de las partículas virales. Una vez en el interior, el ciclo del virus está íntimamente unido al programa de diferenciación de las células y aprovechando la maquinaria celular se replica y se propaga.1

Esta infección constituye un grave problema de salud pública, como lo evidencia la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual estima la presentación de 470.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino anualmente, de los cuales, 80 % suceden en países en desarrollo; además, es una problemática que se agudiza por generar elevados gastos en salud, y presentar limitada práctica de pruebas para la detección e insuficiente financiación para los programas de prevención y control.4

La infección genital por VPH se cataloga como una infección de transmisión sexual (ITS). Aproximadamente 20 millones de americanos se encuentran infectados con VPH y al menos un 50% de hombres y mujeres sexualmente activos adquirirán infección genital por VPH en algún momento de sus vidas.

Asimismo, en Estados Unidos, se calcula que un 1% de la población sexualmente activa tiene verrugas genitales, a consecuencia de la infección por VPH; un 4% de la población podría tener lesiones por VPH si se evalúan mediante la colposcopia; cerca de un 10% de la población sería VPH positivo aunque tendría una colposcopia negativa y, por último, un 60% de la población podría tener anticuerpos detectables en su organismo que indicarían que en algún momento se han expuesto a algún tipo de VPH y se ha asociado a desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino muchos años después.5

En el estudio de cáncer de cuello uterino llevado a cabo por la International Agency for Research on Cancer (IARC) se detectó ADN de VPH en 93 % de los casos estudiados; además, este virus es responsable del 80% de los casos de cáncer anal y de un 60% de los casos de cáncer de vulva, vagina y pene. Cabe aclarar que la IARC clasifica al VPH como causa necesaria pero no suficiente de cáncer de cuello uterino.2

MARCO DE REFERENCIA
El virus del papiloma humano cuenta con más de 150 tipos virales, que se clasifican en relación a su patogenia oncológica en virus de alto riesgo y de bajo riesgo oncológico.

Los VPH de bajo riesgo no causan cáncer pero si pueden causar verrugas o condilomas acuminata (CA) en la piel, genitales, ano o alrededor de los mismos. Los más frecuentes son los tipos 6 y 11 causantes del 90% de todas las verrugas genitales.

Los VPH de alto riesgo son también denominados oncológicos, ya que pueden causar cáncer. Hay más de una docena de estos tipos, siendo los más comunes los 16 y 18, responsables de la mayoría de los canceres producidos por infección del VPH. Las infecciones causadas por estos tipos de VPH siguen un curso silente, tienden a establecer infecciones persistentes y generan alteraciones citológicas denominadas neoplasias cervicales (CIN), las cuales dependiendo del grado de alteración citológica podemos encontrarnos con neoplasias cervicales de grado 1 (CIN 1) o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL). Estas pueden progresar a neoplasias cervicales de alto grado (CIN 2 y 3) o lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) y a cáncer de cuello de útero.

Además, algunos de los tipos virales de alto riesgo del VPH pueden causar tumores en otras localizaciones ano-genitales, como puede ser cáncer de vulva, cáncer de vagina, cáncer de pene, cáncer de ano y se ha visto que el VPH también está implicado en la etiología de una parte de los cánceres de orofaringe, cavidad oral e incluso laringe.

Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos de la infección genital por VPH. La transmisión se produce por contacto sexual (sexo vaginal o anal), afectando por lo tanto a genitales femeninos (cuello del útero, vagina y ano), como a genitales masculinos (pene y ano), por contacto con la piel se producen infecciones de la misma y de las mucosas del tracto anogenital, boca, garganta y tracto respiratorio, y por contacto vertical, es decir, de madre a hijo en el trabajo de parto.

La prevalencia global de infección por el virus del papiloma humano (VPH) en España en el grupo de edad de 18-65 años es de un 14,3%, ascendiendo a medida que desciende la edad de manera que entre los 18 a 25 años es del 29%. Por otra parte, la conducta sexual de las mujeres jóvenes españolas ha cambiado respecto a generaciones anteriores, con un inicio más precoz de las primeras relaciones sexuales y un número más elevado de compañeros sexuales. Estas nuevas conductas pueden haber contribuido al aumento de la prevalencia de infección por VPH en los últimos años en España, principalmente en mujeres jóvenes.6,7

Los resultados del estudio Cleopatre1 indican que los hábitos sexuales de las mujeres españolas han cambiado sustancialmente en los últimos años. Así se han observado importantes cambios en la conducta sexual de la mujer según su edad. Los datos muestran un inicio más temprano en las primeras relaciones sexuales y un mayor número de compañeros sexuales en las mujeres más jóvenes comparado con las mujeres más mayores. La media de edad de la primera relación sexual se ha reducido en 5,8 años entre las mujeres de 56-65 años y las de 18-25 años, pasando de 22,7 años a 16,9 años, respectivamente. El porcentaje de mujeres que han referido de 2 a 4 compañeros sexuales a lo largo de la vida se ha visto multiplicado por 3 entre las mujeres de 56-65 años y las de 18-25 años, pasando de un 16,1% a un 44,9%, respectivamente.6
1 Estudio sobre la prevalencia y distribución del genotipo del virus del Papiloma Humano en la infección de cérvix en España durante los años 2007 y 2008 entre mujeres de 18 a 65 años.

En este mismo estudio se ha estimado que la prevalencia de infección por VPH en España según detección de ADN vírico es del 14,3% (IC 95%: 13,1-15,5), lo que significa que 1.621.608 mujeres entre 18-65 años están infectadas de forma prevalente por el VPH. Por grupos de edad estas prevalencias difieren sustancialmente, siendo en mujeres jóvenes de 18 a 25 años del 29% y en mujeres de 56-65 años del 7%.

Por genotipos, la prevalencia del VPH de tipos de alto riesgo se ha estimado en un 12,2%, siendo mucho más frecuente en las mujeres jóvenes (25%) que en las mayores (5,7%).

En cuanto a la distribución de tipos, el VPH 16 es el tipo de alto riesgo más frecuente en España (2,9% entre todas las mujeres con prueba de VPH realizada), seguido del VPH 52 (1,8%) y del VPH 51 (1,6%). El VPH 18 tiene una prevalencia del 0,5%. Respecto a los tipos de bajo riesgo, el VPH 6 y 11 (0,4% y 0,3% respectivamente) son los más frecuentes entre las mujeres españolas.

FACTORES DE RIESGO EN EL VPH
Inicio de una vida sexual a edades tempranas. En España, debido a los cambios socioculturales que se han producido en los últimos años, ha habido un descenso de la edad de inicio de las relaciones sexuales, situándose ésta entorno a los 15 y los 17 años. Al iniciar la vida sexual activa antes de los 20 años hay mayor actividad sexual y por consiguiente mayor tiempo de exposición y mayor probabilidad de estar en contacto con los diferentes tipos de VPH.7

Múltiples parejas sexuales. Tamayo y Varona8, al realizar un estudio analítico descriptivo y retrospectivo con una muestra de 70 adolescentes que presentaron infección por VPH, observaron que el 72.9% de los jóvenes habían tenido dos o más parejas sexuales. Se confirma con otro estudio realizado en EE.UU dónde se observó que los jóvenes con dos o más parejas sexuales son más propensos al contagio del VPH.9

Falta o uso inadecuado del preservativo. Si bien el preservativo puede prevenir esta infección, no lo hace en el 100%, debido a que el VPH es un virus mucoso y cutáneo tópico que puede alojarse en zonas del tracto genital no protegidas con el preservativo. Además, también pueden producirse lesiones en el preservativo o hacer un mal uso del mismo.

Un comportamiento inadecuado en la adolescencia puede tener repercusiones durante toda la vida, el acceso de información sexual dispersa, una mayor libertad y el desconocimiento de las consecuencias que tiene llevar una actividad sexual sin protección lleva a los adolescentes a incurrir en prácticas de riesgo para la salud.10 Además, se sabe que existe posibilidad de transmisión del VPH a través de manos infectadas o juguetes sexuales causando infección en la piel no cubierta.11

Higiene. La falta de higiene es otro factor para la prevalencia de infecciones ya que se genera un cúmulo de bacterias y en este caso, virus, en condiciones de irritación crónica, causando así la infección por el VPH.12

Alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. El consumo de alcohol produce determinadas sustancias que actúan como oxidantes, las cuales constituyen un mecanismo importante en la inducción de transformaciones malignas celulares.13

El tabaquismo tiene un efecto nocivo en las secreciones vaginales, produciendo la transmisión con mayor facilidad en un ambiente óptimo para su propagación.14 El uso de medicamentos o consumo de drogas provocan una depresión del sistema inmunológico y por lo tanto predispone al desarrollo de cáncer anogenital y de cuello uterino.15

Inmunicidad. El VIH, el virus del herpes simple tipo 2 y la Chlamydia Trachomatis sirven de agentes aceleradores de los efectos del VPH.15 El uso prolongado de anticonceptivos orales por más de cinco años duplica el riesgo de contraer cáncer cervicouterino debido al exceso de hormonas.16

FACTORES DE PROTECCIÓN EN EL VPH
La circuncisión y el uso del preservativo constituyeron los principales factores protectores para la infección por VPH de cualquier genotipo. En los estudios en que se evaluó el rol de la circuncisión, se reportaron dos odds ratios (OR)2 que oscilaron entre 0,34 (IC95 %: 0,20-0,57) y 0,70 (IC95 %: 0,52-0,94) mientras que para el condón, los OR estuvieron entre 0,41(IC95 %: 0,18-0,93); y 0,70 (IC95 %: 0,5-1,1)2
2 Posibilidad de que una condición de salud o enfermedad se presente en un grupo de población al riesgo de que ocuura en otro

La utilización de DIU como contraceptivo ha mostrado un efecto protector frente al cáncer invasor de un 50%, aunque no frente a la infección por VPH.

Existen dos vacunas comercializadas: la tetravalente (VPH-4, frente a tipos 6, 11, 16 y 18), y la bivalente (VPH-2, frente a los tipos 16 y 18). Ambas son recombinantes: están compuestas por partículas semejantes a virus (VLP), formadas por las proteínas L1 de las cápsulas de los VPH, y utilizan sales de aluminio como adyuvante.

Las dos vacunas están aprobadas a partir de los 9 años de edad para la prevención de lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical. La versión VPH-4 también está indicada para la prevención de verrugas genitales.

Su acción está mediada por una doble respuesta inmunitaria: humoral, y en menor grado, celular. Parece que esta última es responsable, en parte, de la protección cruzada frente a otros tipos víricos y de la inmunidad a largo plazo.17

Vacunando al 90% de las mujeres antes del inicio de las relaciones sexuales, a los 12 años, se podrá prevenir el 91% de los cánceres cervicales producidos por el tipo 16.18

Las citologías periódicas constituyen el medio más eficaz para apreciar si existen anomalías y cambios pre-cancerosos o cancerosos causados por cualquier tipo de VPH. Por ello, son muy importantes las citologías periódicas (con la periodicidad necesaria dependiendo de la edad, riesgo, resultados previos, etc.) para detectar las lesiones que causa el virus. Así, la prueba de Papanicolaou es un procedimiento que se usa para la obtención de células del cuello uterino para realizar la citología cervical.19

Se ha observado que las dietas ricas en frutas, verduras, vitaminas C y E, y carotenos tienen un efecto protector frente al VPH.20,21

PATOGENIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El virus del papiloma humano y las verrugas genitales.
El 90% de las verrugas genitales están causadas por el VPH. Los tipos 6 y 11 causan el 95% de dichas verrugas. El riesgo de aparición de las mismas está relacionado con la conducta sexual de riesgo. Son altamente infecciosas, con una tasa de transmisibilidad de alrededor del 65% entre compañeros genitales. Pueden ser planas, en forma de coliflor, forma de cúpula y formarse aisladas o en grupo.21,22,23

El virus del papiloma humano y la papilomatosis respiratoria recurrente (PRR).
Los tipos de VPH 6 y 11, además, están relacionados en un 100% con la PRR, una enfermedad que transmite la madre al recién nacido, produciendo infecciones del tracto respiratorio superior.24

El virus del papiloma humano y cáncer de pene.
En este tipo de cáncer se encuentran marcadores virales del VPH en un 40-50% de los casos. Como factores de riesgo relacionados destaca la infección por VPH y antecedentes de infecciones venéreas.25,26,27.28.29

El virus del papiloma humano y cáncer de vulva.
Cuando está etiológicamente ligado al VPH (entre un 30 y 70% de los casos) se presenta en mujeres menores de 50 años y cursa con lesiones coexistentes de neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) de alto grado.24

El virus del papiloma humano y cáncer de ano.
La detección de los tipos de VPH 16 y 18 en tumores del canal anal y lesiones preneoplásicas se estiman en cifras superiores al 85%. Algunas comparaciones basadas en estudios de registros de tumores estiman que la incidencia de este tipo de cáncer en varones homosexuales es semejante a la incidencia de cáncer de cuello de útero en mujeres no protegidas por programas de cribado.24,30

El virus del papiloma humano y cáncer de cabeza y cuello.
El VPH también está implicado en la etiología de un 10 a 35% de los casos de cáncer de cavidad oral, laringe y orofaringe. Está relacionado con patrones de comportamiento sexual que incluyen múltiples parejas sexuales y prácticas de sexo oral.24,31

El virus del papiloma humano y el cáncer de cuello de útero.
En España, el cáncer de cérvix ocupa el sexto lugar tras el de mama, colorrectal, estómago, endometrio y ovario. Supone el 3,7 % de todos los cánceres femeninos, si bien la incidencia varía según la provincia. Las de menor incidencia son Navarra y Zaragoza con 4-5 casos por 100000 habitantes y la provincia con mayor incidencia es Baleares (Mallorca), con 13,6 casos por 100000 habitantes.

Esta variabilidad podría explicarse por las diferencias socioculturales de la población (hábitos sexuales, mayor número de parejas, dificultades para desarrollar los programas de screening, etc.).

A nivel mundial, las áreas de mayor incidencia y mortalidad corresponden a los países menos desarrollados: Latinoamérica, África y Sudeste Asiático. Los países con mayor desarrollo económico presentan menor incidencia.

Gracias al efecto combinado del cribado o “screening’’, junto con el tratamiento desde las primeras fases de la enfermedad, la mortalidad por cáncer de cérvix ha disminuido significativamente en los últimos cincuenta años en los países desarrollados.

La supervivencia a cinco años (porcentaje de mujeres que sobrevive al menos cinco años una vez detectado el cáncer, excluidas aquellas que mueren por otras enfermedades) en todos los estadios del cáncer de cuello uterino, asciende al 71%. Cuando se detecta en un estadio temprano, el cáncer invasor de cuello uterino tiene una supervivencia a cinco años del 92%.32

LESIONES PREMALIGNAS DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
El concepto y terminología de las alteraciones premalignas del epitelio cervical han evolucionado desde que inicialmente se usaba el término “carcinoma in situ” para designar cualquier lesión que se limitaba al epitelio cervical.

Conviene tener claro el significado del conjunto de términos empleados por los patólogos:33
  • Displasia: Presencia de atipias celulares de grado diverso, aunado a un trastorno de la maduración en el caso de que tenga lugar en epitelios estratificados. Aparece por vía directa o metaplásica en el epitelio de revestimiento cervico-uterino tanto en la superficie como en las glándulas.
  • NIC equivale a CIN (cervical intraepithelial neoplasia). En castellano suele usarse NIC (neoplasia intraepitelial cervical), tiene tres grados y el grado III engloba el carcinoma in situ.
  • CGIN (cervical glandular intrapithelial neoplasia): equivale en castellano a la neoplasia glandular intraepitelial del cérvix y sólo se consideran dos grados: las lesiones de bajo grado y las de alto grado. Esta última categoría engloba al adenocarcinoma in situ.
  • SIL (squamous intraepithelial lesion) o lesión intraepitelial escamosa en castellano. Puede ser de bajo o de alto grado. Las de bajo grado, engloban las alteraciones citológicas propias de una infección con VPH y las de la displasia leve o NIC I. En las de alto grado, los cambios citológicos corresponden a las displasias moderadas o NIC II y a las displasias severas y carcinoma in situ o NIC III.
  • ASC (atypical aquamous cells of undetermined significance) En castellano: células escamosas atípicas de significado indeterminado. Cuando hay células escamosas con atipia, metaplasia atípica, reparación atípica, etc. Para uso práctico preferimos prescindir del calificativo “significado indeterminado” por su ambigüedad.
  • AGC (atypical glandular cells of undetermined significance) En castellano: células glandulares atípicas de significado indeterminado. Cuando hay células con diferenciación endocervical o endometrial con una atipia nuclear que sobrepasa los cambios propios de reacción o reparación pero que no son suficientes para diagnosticar CGIN.
PREVENCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Prevención primaria.
La vacunación profiláctica contra el VPH es la intervención en prevención primaria por excelencia, es altamente eficaz y segura contra el cáncer de cuello de útero, pero no elimina la necesidad de seguir aplicando a las mujeres vacunadas un programa de prevención secundaria. El potencial preventivo de las vacunas se sitúa sobre el 70% de los cánceres de cérvix a nivel mundial.34 Se dispone de dos vacunas en el mercado actualmente, Cervarix® y Gardasil®.

La vacuna Cervarix® es bivalente, es decir, protege frente a dos tipos de VPH, el 16 y 18. Está indicada en la prevención de lesiones cervicales premalignas y cáncer de cuello de útero, relacionados con los tipos de VPH 16 y 18, es decir, frente a los que protege. Se administra por vía intramuscular en tres dosis de acuerdo con la siguiente posología: 0, 2 y 6 meses.35

La vacuna Gardasil® es tetravalente, ya que protege frente a cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Está indicada de acuerdo con la ficha técnica: para la prevención de displasia cervical de alto grado (CIN 2/3), carcinoma cervical, lesiones displásicas vulvares de alto grado (VIN 2/3), y las verrugas genitales externas (condiloma acuminata), relacionados con los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18. Se administra por vía intramuscular, siguiendo el esquema de vacunación de tres dosis administradas de acuerdo a la siguiente posología: 0, 2 y 6 meses.36 La vacuna Gardasil® puede administrarse en el periodo de lactancia, pero los datos actuales no son suficientes para recomendar su uso en el embarazo.37,38

Ambas vacunas muestran una respuesta inmunitaria celular similar. Pueden presentar reacciones adversas, siendo las más frecuentes transitorias y de intensidad leve o moderada tales como dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección.35,37

El momento óptimo para iniciar la vacunación es antes de la primera relación sexual. La población diana son las mujeres preadolescentes y adolescentes antes de los 14 años. Las mujeres de 13 a 26 años no vacunadas son un grupo de alta prioridad de vacunación y pueden beneficiarse de la misma sin necesidad de cribado citológico o viral previo39. Los varones, según la FDA (Food and Drug Administration) pueden recibir la vacuna desde los 9 hasta los 26 años de edad, ya que la vacuna Gardasil® puede proteger contra el cáncer anal y los precánceres anales, así como para prevenir verrugas anales y genitales. Lo que aún no se sabe es si dicha vacuna ayudará a los varones a evitar la transmisión del VPH a sus parejas.40 En España, se está vacunando dentro del calendario vacunal (actualizado en 2013) a las niñas de 14 años, y está subvencionado al 100% por la Seguridad Social.41

Para ambas vacunas, en los ensayos clínicos con seguimiento de un mínimo de 4 años en las mujeres incluidas, se corrobora una eficacia superior el 70% para la prevención de lesiones precancerosas de bajo y alto grado (incluido CIN 2/3) debidas a los VPH oncogénicos 16 y 18 en mujeres mayores de 16 años.42

Prevención secundaria.
La intervención por excelencia en la prevención secundaria es el “screening” citológico. Se ha publicado un Consenso Español sobre prevención secundaria del cáncer de cuello de útero, en el que se recomienda realizar la primera citología a los tres años de la primera relación sexual.

Se realizará una segunda citología a los dos años, y si ambas son negativas se procederá a realizar un control trienal finalizando a los 65 años.43

Prevención terciaria.
Actualmente no existe un fármaco específico contra el VPH. La solución a dicho problema ha sido la utilización de métodos terapéuticos que destruyen las células infectadas. Dicho tratamiento está condicionado por múltiples factores, por lo que será el especialista el que decidirá cuál es la mejor opción terapéutica en cada caso.

En los casos de verrugas genitales existe diversidad de fármacos en el mercado (Iquimod, fluorouracilo, ácido tricloro-acético, etc.), aunque también existen otras opciones como la crioterapia con nitrógeno líquido, electrocauterización, terapia laser y cirugía.

En las lesiones de cuello de útero dependerá del grado de lesión y de la clasificación CIN 1, 2 o 3 para adoptar una actitud u otra. Si la lesión es precancerosa se optará por crioterapia, escisión electroquirúrgica y conización en frio. Sin embargo, si la lesión es cancerosa, se realizará cirugía, radioterapia o quimioterapia.44,45
Objetivo
 
Determinar en nivel de conocimientos sobre diversos aspectos del virus del papiloma humano en estudiantes de enfermería.
 
Material y métodos
 
TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se desarrolló un estudio observacional, descriptivo y transversal durante los meses de Enero a Mayo del 2015 en la Facultad de Enfermería de Ciudad Real.

POBLACIÓN DE ESTUDIO
La población de estudio estuvo formada por los estudiantes de primer, segundo y tercer curso de grado de enfermería de la Facultad de Enfermería de Ciudad Real.

UNIDAD DE ANÁLISIS
La unidad de análisis estuvo conformada por 240 estudiantes que se encontraban matriculados y asistiendo a clase durante el periodo comprendido entre Enero-Mayo del 2015.

TAMAÑO DE LA MUESTRA
Para la realización de este trabajo no se utilizó formula estadística para realizar el cálculo del tamaño muestral, puesto que se consideró a toda la población de estudiantes de primero, segundo y tercero de Grado de Enfermería de la Facultad de Ciudad Real.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Para la selección de la muestra se utilizó un muestreo no probabilístico consecutivo de todos los alumnos que cumplieron los criterios de inclusión.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron a todos los estudiantes de Grado de Enfermería del primer, segundo y tercer curso de la Facultad de Enfermería de Ciudad Real.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Estudiantes que no aceptaron participar en la investigación al no dar su consentimiento informado.

VARIABLES

1.- Sociodemográficas:
Incluían las siguientes variables: edad, sexo, curso en el que estaba matriculado y edad a la que se tuvo la primera relación sexual.

2.-Preguntas con opción dicotómica:
Incluían las cuestiones: haber mantenido relaciones sexuales, haber tenido más de una pareja sexual, utilizar preservativo en las relaciones sexuales, haber padecido infección por VHP y en caso femenino estar vacunada o no contra el virus del VPH, además de los motivos de no estar vacunada.

3.- Conocimiento sobre el cáncer de cuello uterino y el virus del papiloma humano:
Se midió toda aquella información, concepto o idea que poseía el participante para averiguar el conocimiento sobre el cáncer de cuello uterino y el virus del papiloma humano.

INSTRUMENTO DE MEDIDA
El instrumento que se usó fue un cuestionario validado por Paredes E., precedido de un texto explicativo (Anexo 1), el cual tuvo 22 ítems con respuesta dicotómica afirmativa (Si) o negativa (No).

Se midió la puntuación total de conocimientos (preguntas 1-12), la puntuación total sobre el diagnóstico (preguntas 13-17), la puntuación total sobre consecuencias del VPH (preguntas 18-20), la puntuación total sobre prevención (preguntas 21-22) y la puntuación total obtenida del cuestionario (preguntas 1-22).

Se consideró grado de conocimiento de los estudiantes de enfermería en base a la siguiente puntuación:
  • Conocimiento bajo: 0-6 puntos.
  • Conocimiento medio: 7-13 puntos.
  • Conocimiento alto: 14-22 puntos.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se solicitó la autorización para la realización del estudio a la Dirección de la Facultad de Enfermería, dando a conocer el objetivo de dicha investigación. Posteriormente y en encuentros planificados con los estudiantes se les explicó el objetivo de la investigación y se les pidió consentimiento informado verbal, además se les informó que tenían derecho a no participar en el estudio, se les entregó la encuesta y se les explicó la manera de contestarla.

La aplicación de la encuesta permitió obtener información sobre el conocimiento de los estudiantes acerca del cáncer del cuello uterino, el VPH y su prevención.

El tiempo que se estimó para la aplicación del instrumento fue de 20 minutos. La información fue recopilada por la propia autora.

Una vez recopilada la información se realizó la base de datos. Los datos obtenidos fueron transformados a archivos electrónicos utilizando el Software de Microsoft Office Excel 2010 para posteriormente ser tabulados y analizados con el programa estadístico Stadistic Package for the Social Sciencie (SPSS) de Windows versión 22.0.

ANÁLISIS DE DATOS
En primer lugar se utilizó estadística descriptiva: frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y medidas de tendencia central: media y desviación típica para variables cuantitativas.

En segundo lugar se utilizó estadística inferencial, test paramétricos y no paramétricos en función de las características de las variables.

Para comparar medias se utilizó el Test de T-Student y para las variables cualitativas el test de Chi cuadrado. Se consideraron significativos todos los valores con p< 0,05.

CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se solicitó el consentimiento informado y se hizo hincapié en la confidencialidad de los datos y el tratamiento agregado de los mismos.

Resultados
 
El total de alumnos matriculados en la asignatura durante la realización del curso fue de 287: 96 en el primer curso, 89 en segundo y 102 en tercero. La tasa de respuesta válida fue del 77%, descartándose 64 encuestas por no estar totalmente completas sus respuestas.

Se obtuvo por tanto una muestra final de 223 alumnos de enfermería de los cuales el 81,2% (181) fueron mujeres, frente a un 18,8% (42) que fueron hombres.
 
Gráfico 1: Distribución de los participantes por sexo

Respecto al curso académico de los alumnos el 36,8% (82) corresponden a alumnos de primer curso, el 24,2% (54) a alumnos de segundo curso y un 39% (87) a alumnos de tercer curso.
 
Gráfico 2: Curso de los participantes

La edad media de los participantes se situó en 20,5+3,5 años IC95% (19,9-21,8), siendo el valor mínimo 18 y el valor máximo 46.

Un 54,3% (121) de los participantes tenía pareja en el momento del estudio frente a un 45,7% (102) que no la tenía.

A partir de los resultados obtenidos en el análisis preliminar se establece la edad de inicio de la primera relación sexual en 16+1,3 años, no observándose diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres p= 0,5. El gráfico inferior muestra la distribución de la edad de comienzo de las relaciones sexuales.
 
Gráfico 3: Edad de inicio de las relaciones sexuales

Un total de 78.5% de alumnos han mantenido relaciones sexuales. Con respecto a las mujeres, el 77.9% (141) habían mantenido su primera relación sexual en el momento del estudio frente a un 22.1% (40) que no. En cuanto a los hombres el 80.9% (34) habían mantenido su primera relación sexual frente al 19.1% (8) que no. El gráfico 4 compara los resultados entre hombres y mujeres y el haber mantenido relaciones sexuales no observándose diferencias entre hombre y mujeres p= 0,5.
 
Gráfico 4: Relaciones sexuales por género

Un 42% de las mujeres (76) ha tenido más de una pareja sexual frente a un 35.9% (65) que únicamente ha tenido una pareja sexual. Se observa un ligero incremento en los hombres, de los cuales un 59.5% (25) ha tenido más de una pareja sexual frente a un 21.4% (9) que solo ha tenido una. El gráfico 5 muestra los datos de los participantes que refieren haber tenido más de una pareja sexual.
 
Gráfico 5: Relación entre el sexo de los participantes y
haber tenido más de una pareja sexual

En cuanto al uso del preservativo, un 71.3% de las mujeres (129) si lo usan en sus relaciones sexuales frente a un 6.6% (12) que no. Un 66.7% de los hombres (28) si usan preservativo frente a un 14.2% (6) que no. No se observaron tampoco diferencias en el uso del preservativo entre hombres y mujeres p=0,45.
 
Gráfico 6: Comparación del uso del preservativo entre hombres y mujeres

No hubo ningún diagnóstico del VPH entre los participantes en el estudio. Un 79% (143) de las mujeres estaban vacunadas frente a un 21% (38) que no lo estaba.
A continuación se proporcionan los motivos de las mujeres que no estaban vacunadas frente al VPH.
 
Gráfico 7: Motivos de la no vacunación

Es importante señalar, que la mayoría de los motivos que las encuestadas referían en “otros” para justificar la no vacunación es el elevado coste económico.

En relación a la puntuación total obtenida con el cuestionario administrado, el valor medio que se alcanzó fue de 14,09+2,3 puntos IC 95% (14,09-14,78), pudiendo clasificar los conocimientos de la muestra como altos.

Las diferentes puntuaciones obtenidas en los subgrupos del cuestionario sobre conocimientos del diagnóstico, consecuencias y prevención del VPH se pueden ver en el gráfico 8.
 
Gráfico 8: Puntuación media de la muestra en los subgrupos del cuestionario

A continuación en el siguiente gráfico se exponen los resultados comparados por sexo en los que no se evidencia diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de conocimiento y el sexo de los participantes.
 
Gráfico 9: Relación entre puntuación obtenida y el sexo de los participantes

Al analizar las diferencias de conocimientos sobre diagnóstico, consecuencias, prevención y puntuación total con el curso académico en el que estaban matriculados los alumnos, se observa una ligera diferencia a favor de los alumnos de tercer curso, aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa. (Gráfico 10,11)
 
Gráfico 10: Diagrama de cajas en el que se observa
como la mediana de conocimientos en el grupo de los
alumnos de tercero es ligeramente superior
 
Gráfico 11: Comparación entre las puntuaciones
obtenidas y cursos académicos

Discusión de resultados
 
Se observa un predominio del sexo femenino sobre el masculino en la muestra, pudiéndose explicar dicha diferencia por la menor tendencia del sexo masculino a cursar estudios de enfermería46, constituyéndose ésta diferencia de sexos un factor limitante en el momento de comparar resultados de acuerdo al sexo. La edad media nos indica una aproximación a la desviación media de la muestra poblacional, con pocas edades extremas, lo que resulta en sí una muestra homogénea.

En España los jóvenes debutan sexualmente antes que en otros países del resto de Europa. Actualmente la edad media de inicio de la primera relación sexual se sitúa en los 16.9 años6, lo que confirma el hecho de que un gran porcentaje de los estudiantes de enfermería (78.9%), hayan mantenido su primera relación sexual con una edad media de 16+1,3 años.

Muchos jóvenes inician la vida sexual sin la información necesaria en cuanto a los métodos de prevención de ETS, y estudios como el de la Universidad de Vigo, realizado por Carrera Fernández et. al47 destacan la importancia y necesidad de programas de educación sexual a la adolescencia temprana, por ser éste un momento crucial en el proceso de socialización e inicio de las primeras actividades sexuales.

En nuestra muestra, ninguna de las alumnas presenta o ha presentado infección por el VPH, un dato significativamente positivo si lo comparamos con estudios como el realizado en adolescentes de Cuba48, de las cuales el 60.9% tenía infección por VPH, dentro de las mismas un 76.56% presentaban lesiones subclínicas que no dan síntomas y solo se diagnostican por colposcopia, destacando así la importancia de los exámenes ginecológicos y pruebas de cribado tras mantener la primera relación sexual.

El conocimiento sobre la etiopatogenia del cáncer de cuello de útero se ha incrementado en los últimos 10 años49. Ha habido importantes avances en la prevención del carcinoma de útero, destacando el desarrollo de vacunas para evitar la infección por VPH. Este importante desarrollo en las medidas preventivas frente a esta patología no se ha visto acompañado de información amplia y exhaustiva para la población50. Existen varios estudios dónde se observa un importante desconocimiento sobre el VPH y sus consecuencias en todo el mundo, como veremos a continuación.

En España, durante el curso del 2008-2009 se incorporó la vacuna frente al VPH en el calendario vacunal a niñas de 14 años41. Al haber sido incluidas en el calendario vacunal, en nuestra muestra, un 79% de las mujeres están vacunadas frente al VPH. Sin embargo un 21% no están vacunadas, la mayoría al no haber sido incluidas en dicho calendario, por edad mayor de 14 años en el año de implantación de la vacuna. De ese 21% la mayoría afirman no haber sido vacunada frente al VPH por desconocimiento de dicha vacuna, observándose así la falta de conocimiento por parte de la población de dicha medida preventiva.

Como se demuestra en un estudio realizado en Italia sobre la importancia de los programas de formación sobre el VPH para padres e hijos51, es muy importante que los profesionales de salud estén formados adecuadamente en este tema, ya que pueden desempeñar un papel fundamental en el asesoramiento tanto a padres como a hijos, debiendo ser evaluados sus conocimientos de la infección por VPH y mejorarla si fuese necesario. Es necesaria por lo tanto una mayor implicación de los profesionales sanitarios en la prevención y promoción de la salud para optimizar los recursos y avances sanitarios de los que disponemos.50

En un estudio realizado en Valencia a adolescentes con una media de edad de 13.63 años acerca de los conocimientos sobre la vacuna del virus del papiloma humano52, se observó que solo un 7% del alumnado habían recibido información

acerca del VPH en charlas recibidas en el propio centro docente, siendo éste mismo un centro privado. Por el contrario, el 33% obtuvo la información a través de medios de difusión y un 18.9% a través de amigos. Es importante destacar que las adolescentes contestaron que preferían recibir información individualizada, bien a través de profesionales sanitarios o bien mediante carta.

Se decide vacunar frente al VPH a niñas pre-adolescentes porque la inmunogenecidad en el tramo de edad inferior a los 15 años es la más alta. Vacunar a los 18 años supone perder un 20% de la capacidad preventiva frente a vacunar a los 12 años53. En Estados Unidos se llevó a cabo un estudio a 10.521 madres, todas ellas enfermeras, para examinar la intención de vacunar a sus hijas contra el VPH54. Casi el 90% de las madres quería vacunar a una hija mayor de 16 años, preocupando el hallazgo de que menos del 50% quisiera vacunar a una hija de menos de 13 años de edad. Dichos resultados indican que los mensajes de salud pública deberían centrarse en la importancia de vacunar a las adolescentes más jóvenes.

Además de la vacunación, el preservativo puede prevenir la infección del VPH, aunque no al 100%10. En nuestro estudio, el nivel de conocimientos acerca de la prevención del VPH es bastante elevado, no habiendo diferencias significativas en cuanto a hombres o mujeres, de lo que se entiende que un 70.4% de los alumnos encuestados (129 mujeres y 28 hombres) usen el preservativo en sus relaciones sexuales. Cifra que podemos considerar elevada y positiva si comparamos con estudios como el de Villar et. al55 en población universitaria de la República Dominicana dónde un total de 70.7% de las mujeres y un 50% de los hombres encuestados afirmaron no utilizar preservativo en sus relaciones sexuales. Cifra comparable con el estudio llevado a cabo en adolescentes de entre 13 y 19 años de Chile56, las cuales a pesar de tener un grado de conocimiento medio-alto sobre la transmisión del VPH, solo el 30% de las mismas refiere la utilización de preservativo en sus relaciones sexuales.

En un estudio llevado a cabo en Cincinnati57, a mujeres entre 15 y 23 años, a pesar de tener conocimiento de la mayoría de los factores relacionados con el VPH, el 22% desconocía que el preservativo disminuye la transmisión del VPH y solo el 40% lo utilizan en sus relaciones sexuales.

No se observa diferencia estadísticamente significativa en cuanto al uso del preservativo entre hombres y mujeres, que si existe en estudios como el de México sobre la conducta sexual en adolescentes universitarios58 dónde un 86.8% de los hombres refirieron el uso habitual del preservativo frente a solo un 51.6% de las mujeres.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada día, más de un millón de personas contraen una infección de transmisión sexual. Más de 290 millones de mujeres están infectadas con el virus del papiloma humano (VPH), una de las ITS más comunes59, afectando principalmente a mujeres adolescentes60.

Con respecto al nivel de conocimiento general del VPH de los estudiantes de la facultad de enfermería de Ciudad Real, la puntuación total obtenida en el cuestionario se corresponde con un nivel de conocimiento alto. Conocimiento que podemos comparar con otros estudios realizados a estudiantes de enfermería como el M. Ortunio, et. al61 realizado en Venezuela, en el que un 40.1% de los estudiantes tuvo un conocimiento muy bueno sobre el VPH, el 39.4% bueno y un 13.1% tuvo un conocimiento excelente.

En un estudio realizado a estudiantes de diferentes universidades públicas de Colombia62, aproximadamente una tercera parte de los encuestados (32%) poseen un conocimiento medio y la cuarta parte (25%) reconocen que no saben nada del tema, correspondiéndose con alumnos de enfermería y medicina y alumnos de la facultad de artes respectivamente.

Por otro lado, en estudios realizados fuera del ámbito universitario de la enfermería, como el de Murillo et. al63 a estudiantes de microbiología de una universidad de Colombia, se observa un descenso del conocimiento general sobre el VPH ya que el 70% de los estudiantes menores de 24 años tuvieron un conocimiento clasificado como bajo y los mayores de 24 años un conocimiento de nivel medio.

En el estudio de Villar et. al55 realizado a estudiantes de diferentes carreras de la Universidad Federico Henríquez y Carvajal en la República Dominicana, se observó que un 77.8% de las mujeres y un 76.3% de los hombres desconocían las patologías producidas por el VPH.

Observamos claramente como en facultades de Enfermería o Medicina, es decir, facultades de Ciencias de la Salud, el conocimiento sobre el VPH es mayor frente a otras universidades. Hay que destacar la importancia y la necesidad de que este tipo de alumnos tengan un grado de conocimiento elevado sobre el tema, no solo porque se encuentran en población de riesgo, sino también porqué en un futuro serán los encargados de realizar actividades de educación sanitaria tanto a padres, niños y adolescentes, con la importancia que ello conlleva, como se refleja en un estudio de México64, en el que la población estudiada refleja un nivel de conocimiento acerca del VPH alto, relacionándose con que el 56.3% de las mujeres recibieron información en el centro de salud, de las cuales el 37% la obtuvieron por parte del personal de enfermería.

Además de ello, podemos afirmar que en la muestra estudiada, tanto hombres como mujeres en su mayoría tienen un nivel de conocimientos acerca del VPH elevados así como un ejercicio responsable de la sexualidad.

Si comparamos nuestro estudio con otros realizados a muestras con rangos de edad similares encontramos el realizado en Noruega a mujeres de 16 a 24 años65, dónde solo el 20% de las mujeres encuestadas habían oído hablar antes acerca del VPH y solo el 15% conocían la relación entre el VPH, el cáncer de cérvix y las verrugas genitales, es decir, un nivel muy inferior de conocimientos.

Sarabia C., en su investigación acerca de “qué saben nuestros adolescentes acerca del VPH66, observó en una muestra de 1134 adolescentes de Santander (España) de los que solo un 3.4% sabían que el VPH y el cáncer de cérvix están relacionados, y un 88% desconocía que el virus del papiloma humano es una Infección de Transmisión Sexual, pudiendo concluir que el nivel de conocimiento acerca del VPH y sus consecuencias es muy bajo.

En Argentina se llevó a cabo un estudio en escuelas secundarias públicas67, dónde solo el 3% de los estudiantes conocía todos los aspectos investigados sobre la infección del VPH.

En Carolina del Norte se investigó en una escuela de secundaria el conocimiento en relación con el VPH68, y el 87% de la población de estudio no había oído hablar del VPH, destacando además una diferencia de conocimiento superior en mujeres en cuanto al diagnóstico de infección por VPH mediante la prueba de Papanicolau.
 
Conclusiones
 
España es uno de los países desarrollados dónde menos y menor cantidad de muertes existe por cáncer de cuello uterino, aunque parece estar registrándose un ligero incremento del 1% en la incidencia de este tipo de cáncer, sobre todo en mujeres de 35 años53. Todo ello sumado al inicio de la actividad sexual, cada vez más temprana en adolescentes6, hace aún más importante la implantación de programas de educación sexual en adolescentes, dado que en todo el mundo la población tiene desconocimiento sobre aspectos claves acerca del VPH.

La mayor parte de las charlas de educación sexual a padres, niños y adolescentes son llevadas a cabo por profesionales de enfermería, por lo que es importante la formación en diagnóstico, prevención y tratamiento del Virus del Papiloma Humano, iniciada en las facultades de Enfermería y que deberá continuar en toda la trayectoria profesional del sanitario.

Existe un ligero incremento de los conocimientos generales sobre el VPH en alumnos de 3º curso, dato positivo ya que de esta forma se demuestra como aumentan los conocimientos sobre enfermedades de transmisión sexual como el VPH a lo largo de la formación universitaria.

Existen pocos estudios a nivel nacional que nos puedan informar sobre el grado de conocimiento acerca del VPH en estudiantes de enfermería en otras Facultades de España, por lo que es difícil establecer conclusiones sobre si el nivel de conocimiento alto obtenido en este estudio es la tendencia general en las Facultades de Enfermería en España.

A pesar de que la vacuna contra el VPH lleva implantada en España en los calendarios vacunales de todas las Comunidades Autónomas durante los últimos 7 años, existe un gran desconocimiento de la misma, incluso en un porcentaje elevado de estudiantes de enfermería no incluidas por superar la edad de implantación en el calendario vacunal.

Estudios realizados a nivel nacional muestran como el nivel de conocimiento acerca del VPH es bajo, por lo que se hace necesaria una mayor implicación de los profesionales sanitarios en la prevención y promoción de la salud para optimizar los recursos y avances sanitarios de los que hoy en día disponemos.

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