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25 de octubre de 2020
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Manejo clinico de la anticoncepción hormonal

Manejo clinico de la anticoncepción hormonal
La anticoncepción hormonal es utilizada como método anticonceptivo por millones de mujeres en todo el mundo.

La anticoncepción hormonal es utilizada como método anticonceptivo por millones de mujeres en todo el mundo. En España es el método más utilizado después del preservativo. El correcto manejo clínico de los ACO es fundamental a la hora de la utilización de la anticoncepción. La anticoncepción hormonal combinada utiliza un estrógeno y gestágeno obtenido sintéticamente para inhibir la ovulación femenina y conseguir una anticoncepción temporal y por lo tanto reversible.

Actualizado 21 febrero 2012
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El descubrimiento de los esteroides sintéticos activos permitió introducir el primer anticonceptivo oral en 1960, que contenía dosis grandes de esteroides.
            Los niveles altos de hormonas usados en los primeros ACO se asociaron con efectos secundarios graves como el tromboembolismo venoso, y se vio su relación dosis-dependiente de los estrógenos. Muchas de las percepciones erróneas de estos fármacos se basan en experiencias de preparados muy diferentes con dosis mucho más altas que la de los anticonceptivos orales actuales. Los ACO de baja dosis, disponibles actualmente, son seguros para la mayoría de las mujeres pero no previene contra las ETS. 
            El gestágeno es el principal causante del efecto anovulatorio ya que inhibe la producción de LH y su pico preovulatorio. El estrógeno actúa de manera sinérgica y permite utilizar menor dosis de gestágeno y mejora el control del ciclo menstrual. Este inhibe la producción de FSH e impide la formación de folículos en los ovarios. Además, estabiliza el endometrio ayudando al control del ciclo. Entre los tipos de preparados según la composición de las píldoras se encuentran:
·Monofásicos.- Todas las píldoras tienen la misma composición. La píldora se toma diariamente y a la misma hora durante aproximadamente 21 días, la primera pastilla a partir del primero o quinto día de la última menstruación, y las siguientes día tras día aproximadamente a la misma hora. Cuando se termina el envase durante esa semana inmediata se produce la menstruación.
Se comercializan productos en paquetes con 21 píldoras, en este caso, se tomarán 7 días de descanso. Otros productos vienen en paquetes de 28 píldoras y se tomará una todos los días pero 7 o 4 de las píldoras son placebo. En caso de olvido, se consultarán las instrucciones del paquete. En general, si un día se olvida de tomar la píldora a la hora acostumbrada, se tomará antes de que pasen doce horas y se tomará la correspondiente al día siguiente a la hora acostumbrada. Si pasan más de doce horas, la seguridad no está garantizada. Si se dejan de tomar varias dosis, si se ha vomitado antes de que pasen 30 minutos después de la toma o si se están tomando ciertos antibióticos o medicamentos es conveniente usar un método anticonceptivo complementario hasta el comienzo del siguiente ciclo menstrual. Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.
 
·Bifásicos.- Contienen dos tipos de píldoras con distinta cantidad de estrógeno y gestágeno. Se comercializan en paquetes de 22 píldoras y se tomarán 6 días de descanso. Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.
 
·Trifásicos.- Contienen tres tipos de píldoras que se adaptan a las tres fases del ciclo menstrual. Se comercializan en paquetes de 21 píldoras y se tomarán 7 días de descanso. Son píldoras de tres colores que se toman de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual, 21 días al mes. En la primera etapa del ciclo se toma cada día la píldora de color marrón (son seis). Luego, se toma cada día la de color blanco (son cinco). Durante la última fase, se toman las pastillas de amarillo (son diez). Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento. 
 
Consideraciones sobre el uso de los ACO:        
Las condiciones para un buen uso de los ACO establece la necesidad de evaluar el riesgo- beneficio de los mismos al ofertar el método. Para ello es necesaria la realización de anamnesis atendiendo especialmente a los antecedentes personales y familiares de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo personal cardiovascular (tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemias). En la exploración clínica hay que realizar una toma de tensión arterial y valorar el índice de masa corporal, exploración genital y exploración mamaria. Como exploraciones complementarias, citología y la analítica es importante ya que hay que conocer el perfil lipídico y la glucemia.
 
            Se desaconseja los descansos durante el tratamiento ya que no ofrece ventajas y puede producirse un embarazo no deseado.
            La presencia de alguno de los síntomas como dolor torácico severo, abdominal, en miembros inferiores, migraña acompañada, disfasia, paresia, pérdida de conocimiento, ictericia, TA: 160/95, o inmovilización por accidente o cirugía se suspenderá el tratamiento con ACO.
            El olvido de toma de anticonceptivos, los trastornos digestivos y las interacciones farmacológicas obligan a usar un método anticonceptivo de barrera en las relaciones hasta pasados unos 7 días de toma continua de ACO.
            La eficacia anticonceptiva de todos los preparados hormonales es muy alta, próxima al 100%, sobre todo debido a su principal mecanismo de acción, que es inhibir la ovulación.
 
El cumplimiento terapéutico es fundamental en la eficacia, por ello han aparecido las presentaciones de 28 comprimidos (sin periodos de descanso, para evitar olvidos) o la vía transdérmica o vaginal.
 En la población general se producen fallos, entre el 1 y el 8%, debido sobre todo a olvidos en la toma o prolongación del periodo de descanso. No es aconsejable realizar períodos de descanso después de un cierto tiempo de utilización pues, no se consigue ninguna ventaja adicional y puede producirse un embarazo no deseado.
 
Efectos beneficiosos 
·         Disminución del riesgo de embarazo no deseado y por tanto del aborto
·         Control del ciclo menstrual, disminución de la pérdida de sangre y por tanto menos incidencia de anemia.
·         Disminuyen el dolor durante la menstruación y el periovulatorio.
·         Es muy poco frecuente el embarazo ectópico.
·         Disminuye la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica.
·         Los preparados de 50 microgramos de estrógenos disminuyen el riesgo de quistes funcionales durante su uso.
·         Mejoran el acné y el hirsutismo (exceso de vello), sobre todo los que contienen ciproterona y drospirenona.
·         Disminuyen la incidencia de osteoporosis en mujeres con déficit estrogénico (por ausencia o escasez de reglas).
·         Disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio en un 50% tras 2-3 años de uso, que se mantiene 10-15 años tras suspender el tratamiento.
·         Disminuye el riesgo de cáncer de ovario en un 40% desde los 6 meses de uso y aumenta hasta un 80% a los 10 años. Se mantiene su efecto hasta 10-15 años tras su utilización.
·         Protegen frente a ciertos tipos de tumores benignos de la mama.
·         Reducen el riesgo de miomas. La protección aumenta con el uso prolongado.
 
 Efectos secundarios menores
Los efectos secundarios más habituales no comportan ningún riesgo clínico, pero pueden ser causas de abandono del método. Están relacionados con la actividad estrogénica y/o progesterona. Los efectos adversos más frecuentes y que tienen poca trascendencia clínica pueden desaparecer en los primeros meses de tratamiento, y en ocasiones hay que valorar la posibilidad de cambiar por otro de mayor dosis.           
·         Nauseas y vómitos.- tienden a desaparecer con el tiempo de uso.
·         Aumento de peso.- se ha comprobado con los de mayor dosis. No se ha demostrado que los preparados de baja dosis produzcan tal aumento de peso, atribuido generalmente a retención de líquido. En este sentido la drospirenona disminuye la incidencia por su acción antimineralocorticoide (es decir, que favorece la eliminación de líquido).
·         Cefaleas.- Dolor de cabeza en mujeres predispuestas.
·         Mastalgia.- Dolor mamario.
·         Cloasma.- hiperpigmentación en la cara. Aparece en un 5%, asociado también a exposición prolongada al sol.
·         Inapetencia sexual.- mejora al suspender el tratamiento.
·         Ligero incremento en las infecciones urinarias.- dependiente de la dosis de estrógeno.
·         Sangrados intermenstruales.- más frecuentes en los primeros ciclos, sobre todo en los de baja dosis.
·         Disminución de la menstruación.- a veces inexistente, por ausencia de proliferación endometrial. Se aumenta la dosis de estrógenos y mejora.
·         Amenorrea postpíldora.- Ausencia de regla tras suspender la toma de anticonceptivos. Tiene la misma incidencia que la amenorrea secundaria en mujeres que no usan anticonceptivos hormonales.
·         Colelitiasis.- Piedras en la vesícula biliar por efecto de los estrógenos.
·         Colostasis.- Aumento de la bilirrubina en sangre.
·         Depresión.- La mayoría de las veces tiene una base psicológica pero puede deberse a cambios en el metabolismo cerebral por la acción del gestágeno. Es más frecuente en pacientes con historia previa.
·         Edemas y pesadez de piernas.
·         Leucorrea
 
Efectos secundarios mayores
            Los efectos graves son poco frecuentes y, entre ellos, los cardiovasculares plantean e principal problema.
·         Tromboembolismo Venoso.- El riesgo relativo es de 3 a 4,5 siendo mayor el riesgo durante el primer año de uso, aunque muy inferior al riesgo en mujeres gestantes de la población general. El riesgo de tromboembolismo puede estar condicionado por una predisposición familiar.
·         Hipertensión arterial.- Poco frecuente. En los 6 primeros meses de uso. La historia de hipertensión controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo, no es contraindicación para la toma de anticonceptivos de baja dosis.
·         Infarto Agudo de Miocardio.- El tabaco es uno de los mayores factores de riesgo para sufrir un infarto. Las mujeres que no fuman y no tienen otros factores de riesgo no tienen aumentado el riesgo de sufrir un infarto.
·         Accidente cerebrovascular agudo.- El factor de riesgo más importante es la hipertensión. En mujeres fumadoras el riesgo es el doble. Si no existen factores de riesgo, los anticonceptivos hormonales no causan mayor incidencia de trastornos cardiovasculares. Es la asociación entre anticonceptivos hormonales, tabaco e hipertensión lo que aumenta significativamente el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular.
·         Cáncer de mama.- Estudios recientes no han evidenciado un aumento del riesgo global para el cáncer de mama. No existe evidencia de que los riesgos sean diferentes para usuarias con antecedentes familiares de cáncer de mama o con mutaciones genéticas que aumentan la incidencia de cáncer de mama.
·         Cáncer de cérvix.- Riesgo aumentado un 1,3 a 1,8 de carcinoma in situ o invasor pero solo en mujeres con infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH). Las últimas evidencias sugieren que los anticonceptivos hormonales actúan como cofactores. No existe contraindicación para su uso en mujeres que tuvieron neoplasia intraepitelial cervical. 
 
Contraindicaciones absolutas 
·           Enfermedad cardiovascular: tromboflebitis, TEP, cardiopatía isquémica, HTA moderada o grave.
·           Enfermedad cerebrovascular: accidentes isquémicos transitorios, ACV agudo, migraña focal o tratada con ergotamina.
·           Neoplasias del tracto genital o de la mama
·           Sangrado vaginal no diagnosticado
·           Diabetes no controlada o complicada con afectación de órgano diana
·           Enfermedades hepatobiliares.
·           Fumadora de más de 40 cigarrillos al día
·           Dislipemias
·           Sobrepeso de más del 50%
·           Mujer de > 35 años, fumadora y con obesidad
·           Déficit de AT-III.Prot C, Prot S o Fibrinolisis
·           Anemia falciforme
·           Adenoma hipofisario
·           Embarazo o sospecha
 
           Contraindicaciones relativas 
· Presencia de factores de riesgo cardiovascular: historia familiar de enfermedad tromboembolica en familiares de primer grado menores de 45 años, cardiopatía isquémica y HTA moderada
· Valvulopatias
· Enfermedades crónicas: nefropatía crónica, enfermedad de Crohn, depresión grave, etc.
· Inmovilización largo tiempo
· Oligoamenorrea
· Litiasis biliar
· Interacción farmacológica de larga duración.
 
Situaciones especiales 
· Durante el postparto si la madre no opta por la lactancia materna se puede comenzar la administración de ACO a los 20 días del parto. En caso de que se opte por lactancia materna los ACO disminuyen el periodo de la misma por disminución en la secreción de leche
· En caso de haber tenido un aborto durante el primer trimestre de la gestación se puede comenzar con los ACO inmediatamente, en cambio si este se ha producido en el segundo trimestre se ha de iniciar la anticoncepción hormonal dos semanas después de la realización del legrado obstétrico.
· En ambos casos se debe utilizar un método anticonceptivo de barrera los primeros 14 días. 
 
Interacciones medicamentosas 
Es necesario informar a las usuarias de anticoncepcion hormonal de la posibilidad de interacciones farmacológicas que podrian disminuir la eficacia anticonceptiva o modificar el efecto del fármaco utilizado conjuntamente ( aumento o disminución). La disminución de la eficacia anticonceptiva se puede producir por dos mecanismos:
- Aumento del metabolismo de las hormonas mediante el aumento de la actividad de las enzimas hepáticas.
- Interferencia con la recirculación enterohepática del EE en el intestino grueso.
Las enzimas microsomiales que intervienen en la metabolización de las hormonas están en las células hepáticas y en la mucosa intestinal siendo la familia más importante la del citocromo P-450 y el subtipo CYP3A4. Los fármacos inductores del citocromo P-450 (TABLA 1) pueden acelerar el metabolismo de los estrógenos y diminuir la eficacia anticonceptiva. En el caso de tomar alguno de estos fármacos es necesario el uso de anticoncepción adicional durante la toma del mismo y hasta cuatro semanas después que es el tiempo estimado para que las enzimas hepáticas recuperen su función normal.
Estos fármacos pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados.
La reabsorción de los conjugados de EE en la recirculación enterohepática necesita de la presencia de las enzimas hidrolíticas de las bacterias entéricas. Los antibióticos de amplio espectro pueden reducir la flora intestinal y la situación es diferente según la via de administración. En el caso de usuarias de la pildora, se aconseja utilizar un método adiccional( preservativos) durante la toma de los mismo y hasta 7 dias despues de su finalización. Si el tratamiento es mayor de tres semanas, la flora bacteriana crea resistencia al antibacteriano y no es necesario utilizar anticoncepción adiccional, excepto si el antibiótico es la tetraciclina.En caso de que la usuaria esté en la última semana de administración de los ACO,es recomendable no efectuar el intervalo libre de 7 dias, mientras se esté administrando antibióticos.
 
Conclusiones
El correcto manejo clínico de la anticoncepción hormonal es fundamental a la hora de su utilización. Hay que dedicar tiempo para informar de las posibles eventualidades que surjan durante el uso del método anticonceptivo.
Se deben facilitar instrucciones de uso simples (orales y por escrito). La actuación ante los olvidos debe formar parte del consejo anticonceptivo. Hay que considerar el uso de anticoncepción adicional y de anticoncepción de urgencia en caso necesario, para evitar gestaciones inesperadas no deseadas.
 

Bibliografía:
 
1. Conferencia de Consenso Prescripción y manejo de anticonceptivos hormonales orales. Sociedad Española de Contracepción.1997.
2. Conferencia de Consenso Actualización del manejo clínico de la anticoncepción hormonal. Sociedad Española de Contracepción. 2005.
3. OMS. Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivos. 2ª edición. 2005
4. Martínez San Andrés, F. Principios básicos de la anticoncepción hormonal combinada. En: Anticoncepción hormonal combinada. Consenso de un grupo de expertos. Guía Clínica de la Sociedad Española de Contracepción. 2008. p. 15-26.
5.Gómez Martínez, M . 30 Congreso Nacional SEGO, 2009



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