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23 de octubre de 2017
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Manejo del paciente con anticoagulación oral en Atención Primaria

Manejo del paciente con anticoagulación oral en Atención Primaria
La aparición de nuevas técnicas que permiten el control del tratamiento anticoagulante en sangre capilar ha hecho que aumente por un lado la demanda de la población y por otro la disposición de los profesionales de atención primaria a realizar el control y seguimiento de una serie de pacientes que por sus especiales características pueden ser atendidos en atención primaria, aunque siempre manteniendo una estrecha colaboración con los servicios de Hematología.


Actualizado 27 octubre 2016
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Introducción

La aparición de nuevas técnicas que permiten el  control del tratamiento anticoagulante en sangre capilar ha hecho que aumente por un lado la demanda de la población y por otro la disposición de los profesionales de atención primaria a realizar el control y seguimiento de una serie de pacientes que por sus especiales características pueden ser atendidos en atención primaria, aunque siempre manteniendo una estrecha colaboración con los servicios de Hematología. La mejora es sustancial, ya que con estas nuevas técnicas permiten que el paciente sea monitorizado incluso sin tener que desplazarse de su domicilio, lo que supone una gran ventaja en el caso del paciente inmovilizado.
 
Indicaciones
  • Tratamiento de la trombosis venosa periférica profunda.
  • Fibrilación auricular ( F.A )
  • Valvulopatías ( Mitral y Aórtica )
  • Prótesis valvulares.
  • Infarto Agudo de Miocardio.
Contraindicaciones

ABSOLUTAS
  • Diátesis hemorrágica.
  • Alergia al fármaco.
  • Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada, retinopatía hemorrágica, hemorragia cerebral.
  • Aneurisma intracerebral.
  • HTA severa no controlada.
  • Embarazo (primer trimestre y a partir de la semana 36)
RELATIVAS
  • Trastornos de la marcha.
  • Enfermedad hepática o renal severa.
  • Aneurisma de aorta.
  • Cirugía reciente del sistema nervioso central u oftalmológica.
  • Historia anterior de hemorragia.
  • Patología digestiva potencialmente sangrante.
  • Esteatorrea.
  • Alcoholismo.
  • Deficiencia mental.
  • Tendencia al suicidio.
  • Mal cumplidor.
  • Escaso apoyo socio familiar.
  • Riesgo de caídas o traumatismos.
  • Embarazo (segundo y tercer trimestre, hasta la semana 36)
 Tratamiento anticoagulante oral y fármacos
  • Fármacos que NO deben utilizarse conjuntamente con los anticoagulantes: (Salicilatos a altas dosis , Fenilbutazona y asociaciones)
  • Fármacos desaconsejados: (Aumentan el efecto: Amioradona, Ticlopidina, Clofibrato Fenofibrato, Cotrimoxazol, Sulfamidas, Tetraciclinas, Metronidazol...,  Disminuyen el efecto: Colestiramina, Barbitúricos, Fenitoína, Rifampicina, Griseofulvina...)
  • Fármacos que se pueden utilizar con precaución, se podrían prescribir si no hay alternativa terapéutica, pero precisan control INR más estrecho de lo habitual.
Interacciones por la dieta y “medicinas alternativas"
  • Alimentos con alto contenido en Vitamina K : espinaca, coliflor, col rizada, coles de Bruselas, té verde, alfalfa, hojas de castaño de Indias, cilantro, amaranto, perejil, menta, brócoli, grelos, hojas de rábanos, alcachofa, ortigas, piel de pepino, aguacate, endibia, algas marinas..
  • Alimentos con contenido medio-moderado de Vitamina K: guisantes, hojas verdes de lechuga, judías verdes, legumbres, espárragos, zanahoria, apio, piel de manzana y ciruela, aceite de soja, maíz, plátano, hígado y riñones, pistachos, tomate verde..
  • Medicinas alternativas:  Potencian (ajo o perlas de ajo, ginkgo biloba, salvia, papaya, matricaria, zumo de pomelo, aceite de lino o linaza)  Inhiben (ginseng, coenzima Q10, té verde, hierba de San Juan, soja)  No alteran (jalea real, manzanilla, jengibre, valeriana)
  • Otros: El estrés puede aumentar el INR. En primavera y verano puede disminuir el INR, pero parece que es por los cambios dietéticos.
  • Notas: Hervir, cocinar, congelar o el microondas no alteran el contenido en vitamina K de los alimentos.
  • Se debe recomendar a los pacientes respecto a los alimentos con vitamina k que eviten cambios drásticos y el aporte sea más o menos constante. Las dietas especiales ( adelgazamiento o por problemas metabólicos ) deben tenerse en cuenta al iniciarse o suspenderse.

Recomendaciones generales
  • Utilizar fármacos recomendados siempre que sea posible ( sin o con escasas interferencias conocidas )
  • Manejar el menor número posible de medicamentos y familiarizarse con ellos. Cuando haya dudas, consultar la ficha técnica.
  • Tratamientos nuevos, si pueden interferir en el anticoagulante: introducirlo 2-3 dias antes del control e ir ajustando las dosis.
  • Adelantar el control si se ha introducido un nuevo fármaco o si se ha retirado.
  •  Insistir al paciente en que debe avisarnos antes de tomar una nueva medicación o al suspender ésta.
  • La vía intramuscular está contraindicada.
  • No tomar bebidas alcohólicas y sobre todo no tomarlas exceso.
  • No es aconsejable introducir cambios bruscos en la dieta, ni dietas desequilibradas o agresivas.
  • No se aconseja realizar ejercicios violentos, por el riesgo de hemorragias.
  • No es aconsejable quedarse embarazada, por el riesgo que el  Sintrom puede provocar al feto. Tan pronto como sospeche un embarazo se debe comunicar inmediatamente.
Conclusiones

Aunque en el manejo del paciente en tratamiento con anticoagulación oral es imprescindible la colaboración de profesionales sanitarios, también hay varias razones que avalan la necesidad de que estos últimos asuman el control de una parte de estos pacientes:
  • El progresivo aumento de la esperanza de vida con el consiguiente envejecimiento de nuestra población.
  • El incremento de las indicaciones del tratamiento anticoagulante, sobre todo en la fibrilación auricular no valvular.
  • Aparición de nuevos métodos capilares para el control que disminuyen el traumatismo en la extracción y simplifican el circuito utilizado hasta ahora.
Bibliografía
  • Aguilera R. Control de la anticoagulación oral en asistencia primaria. Med Gen 2002; 47:700-710.
  • Casado S. Anticoagulación oral en atención primaria. Aten Primaria 1998; 22:469.
  • Yurss I, Orue MT. A aspectos prácticos sobre anticoagulación oral. Bit 2000; 8 (1): 1-14.
  • Interacciones entre los anticoagulantes orales y otros medicamentos. Documento elaborado por farmacéuticos de Administración Sanitaria del área 2 y 5. Zaragoza, diciembre 2002 ( no publicado )
  • Puche N, Alonso R, Gordillo F. El tratamiento anticoagulante oral y su manejo en atención primaria FMC 1996; 3: 691-697.


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