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16 de diciembre de 2018
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Publicaciones Científicas

Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería

Monitorización invasiva de la presión arterial. Indicaciones, técnica y cuidados de enfermería

La presión arterial es un parámetro indicativo de la respuesta de un paciente a una situación hemodinámica, a la anestesia, a la agresividad quirúrgica y las respuestas a las acciones terapéuticas. El conocimiento de la misma y su control resulta fundamental para prevenir, diagnosticar y tratar multitud de problemas. La cateterización arterial es una técnica invasiva, no exenta de complicaciones, que nos permite mantener un acceso directo y permanente con el sistema arterial del enfermo.

Actualizado 27 septiembre 2018
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INTRODUCCIÓN:
La monitorización invasiva de la presión arterial es el registro continuo y exhaustivo de la presión arterial mediante un catéter intraarterial conectado a un transductor de presión.
La cateterización arterial es el segundo procedimiento más realizado en Unidades Quirúrgicas y en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Este procedimiento fue descrito por Peterson en 1949 como sistema de control en el período perioperatorio de pacientes inestables.

INDICACIONES:
Está indicada fundamentalmente en tres situaciones:
1. Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock con elevadas resistencias vasculares sistémicas en la que puede haber una discrepancia significativa entre la presión obtenida por auscultación y palpación (valor obtenido mediante procedimiento no invasivo) y la intraarterial directa (procedimiento invasivo). También en cirugías prolongadas en tiempo, para un mejor control hemodinámico del paciente inestable.
2. Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente.
3. Necesidad de infusión intraarterial de fármacos, como en angiografías o determinadas intervenciones quirúrgicas.

CRITERIOS DE SELECCIÓN Y CARACTERISTICAS DE LA ARTERIA A ELEGIR:
  • Debe tener suficiente diámetro para que el catéter no produzca oclusión arterial o trombosis.
  • La arteria debe tener una adecuada circulación colateral.
  • Debe ser de fácil acceso a los cuidados de enfermería.
  • Cómoda para la monitorización.
  • No debe situarse en una zona fácilmente contaminable.
  • El sitio elegido debe ser lo más confortable posible para el paciente.
  • No debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zona elegida.
  • Debe ser la más adecuada para la técnica que se desea realizar.
CONTRAINDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE UNA VIA ARTERIAL:
  • Infección cutánea local.
  • Quemadura superficial o profunda de la zona.
  • Enfermedad vascular; diabetes avanzada, arteriosclerosis severa, Isquemia arterial.
  • Fístula Arteriovenosa.
  • Coagulopatías en arterias profundas, difíciles de comprimir.
  • Punción reciente en otra arteria que ofrece flujo la circulación colateral Radial/Cubital y Pedía/Tibial posterior.
  • Punción reciente en arteria con flujo aferente a otra arteria Axilar/Braquial/Radial.
 
ARTERIAS DE ELECCIÓN PARA LA CANALIZACIÓN Y MONITORIZACIÓN INVASIVA:
  • La más utilizada la arteria radial ya que posee circulación colateral a través del arco palmar con la arteria cubital, es de fácil acceso y tiene menos complicaciones.
  • La arteria axilar y la arteria femoral son consideradas por algunos autores en casos de situaciones cardiovasculares de intensa vasoconstricción.
MATERIAL NECESARIO:
  • Técnica estéril por lo que requiere bata, gorro, mascarilla y guantes estériles.
  • Gasas, compresas y paños estériles para hacer un campo estéril.
  • Antiséptico como Clorhexidina 2% o Povidona Yodada 10%.
  • Set de cateterización arterial, método Sheldinger.
  • Jeringa 2 cc con aguja insulina para anestésico local sin adrenalina, si la situación del paciente lo requiere.
  • Apósitos para fijación del catéter arterial.
  • Seda del Nº 2/0 con aguja recta o sistema de fijación con cinta adhesiva.
  • Suero Fisiológico 500 ml.
  • Heparina sódica (se utiliza según protocolo del servicio).
  • Presurizador, palo de goteo, transductor de presión arterial, cable de conexión al monitor.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO, TEST DE ALLEN:
Previo a la punción, se realiza el Test de Allen (Foto A) el cual está indicado para valorar la circulación colateral con el fin de proteger la mano de una posible isquemia en caso de aparición de cualquier complicación. Según varios trabajos, la circulación colateral es defectuosa entre un 4-20%.
  1. Colocar la mano del paciente hacia arriba.
  2. Comprimir con los dedos índice y medio simultáneamente las arterias radial y cubital. De esta manera obstruimos el flujo sanguíneo.
  3. Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias veces, la palma de la mano quedará pálida.
  4. Quitamos nuestros dedos que presionaban la arteria cubital y observamos cuanto tiempo tarda en recuperar el color la palma de la mano (lo normal es que tarde aproximadamente 7 segundos. Entre 8 segundos y 14 segundos es dudoso, más de 15 segundos se considera resultado negativo).
  5. Repetiremos lo mismo con la arterial radial.
  6. Es muy dudoso evaluarlo en paciente obeso, edematoso, quemados, ictéricos, añosos. No se puede realizar cuando el paciente no puede colaborar.
Figura A

INSERCIÓN CATÉTER ARTERIAL RADIAL:
  • Informar al paciente del procedimiento a realizar, si está consciente.
  • Proporcionarle un ambiente adecuado y colocarlo cómodamente.
  • Preparar todo el material necesario. (Foto1)
  • Heparinizaremos el suero fisiológico con Heparina sódica según protocolo del servicio, sino hay contraindicación.
  • Prepararemos el sistema transductor, conectándolo al suero fisiológico. Purgar el sistema, evitando burbujas de aire. (Foto 2). Colocar la válvula al nivel de la aurícula derecha del paciente en posición horizontal o del eje flebostático (4ºespacio intercostal de la línea media axilar) con el paciente elevado a 20º, 30º, 45º ó 90º y fijarla con cinta adhesiva a la piel y/o cinta de algodón. (Foto 3).
  • Inflar el presurizador a 300mm Hg.
  • Antisepsia de la piel. Rasurar la zona de punción si fuese necesario.
  •  Limpiaremos con agua y jabón de clorhexidina y secar completamente.
  • Colocarse equipo no estéril (gorro, mascarilla) y equipo estéril (bata y guantes).
  • Desinfectar la piel con Clorhexidina 2% o povidona yodada 10 %. (Foto 4).
  • Dejar secar el antiséptico antes de insertar catéter arterial (30 seg la clorhexidina y 2 min la povidona yodada).
  • Hacer campo estéril con paños sobre mano del paciente. (Foto 4).
  • Con los dedos índice y corazón palparemos el recorrido de la arteria al menos en dos puntos.
  • Se utiliza el Método de Sheldinger: Introduciendo el catéter con un ángulo no superior a los 30º siguiendo el recorrido de la arteria, se retira la aguja y si refluye sangre, la arteria está canalizada, sino es así se irá retirando el catéter poco a poco hasta ver como refluye y cuando lo haga se canalizará la luz arterial, comprobando que la sangre sale con fluidez y es pulsátil. (Foto 5).
  • A través de la aguja, se introduce la guía o pelo sin forzar. (Foto 6).
  • Seguidamente se extrae la aguja comprobando que la guía quede dentro de la arteria y presionando con unas gasas en el lugar de punción. (Foto 7)
  • Introducir el catéter a través de la guía, habiendo sacado ésta por el extremo distal del catéter antes de introducirlo. (Foto 8)
  • Retirar el pelo quedando el catéter dentro del vaso (Foto 9).
  • Conectar el sistema transductor al catéter y el cable de conexión al monitor. (Foto 10). Verificar que la onda de presión arterial aparece en el monitor.
  • Fijar el catéter a la piel con seda Nº 2/0, limpiar con clorhexidina o povidona yodada y fijar con apósitos de fijación estériles. (Foto 11)
  • Calibrar el sistema realizando el cero en el monitor, abriendo el transductor a la atmosfera
 
 


COMPLICACIONES:
  • Hematomas y/o hemorragias a nivel de la punción. Suelen ceder retirando el catéter y efectuando compresión sobre la zona.
  • Trombosis de la arteria.
  • Infección.
  • Embolia gaseosa cerebral.
  • Lesión de nervios contiguos.
  • Isquemia distal.
  • Fístula Arteriovenosa.
VALORACIÓN DE LA CURVA ARTERIAL:
La curva arterial refleja el volumen de eyección de la sangre y la elasticidad de las paredes arteriales. Las contracciones rítmicas del ventrículo izquierdo producen presiones arteriales pulsátiles.
La presión máxima generada durante la contracción sistólica es la Presión Arterial Sistólica (PAS) y la presión mínima durante la relajación diastólica es la Presión Arterial Diastólica (PAD). (Foto 12)

La morfología típica de la curva pulsátil presenta un pico redondeado que corresponde a la sístole y una incisura dicrota en su posición descendiente que corresponde al inicio de la diástole.

PROBLEMAS DE LA CURVA ARTERIAL:
Puede ocurrir que las curvas de presión arterial se encuentren distorsionadas por diferentes motivos;
  • LINEA PLANA; No hay ninguna curva. No existen valores de presión arterial. Puede deberse a un acodamiento u obstrucción del catéter, una posición incorrecta de la llave de tres pasos, que la extremidad esté flexionada o a una desconexión del cable del transductor.
  • ONDA AMORTIGUADA; Presenta un pico sistólico atenuado con subida y bajada de la curva de presión muy lentas, reducción general de la curva desapareciendo la incisura dicrota. De esta manera se obtiene una lectura falsamente baja de la PAS y falsamente alta de la PAD. Se puede producir por una semi oclusión del catéter, existencia de burbujas de aire en el equipo, por la oclusión de la punta del catéter sobre la pared vascular, por alargaderas demasiado extensas que estén enredados o sometidas a presión, porque las conexiones estén sueltas o tener la escala incorrecta.
  • ONDA RESONANTE; Presenta un pico sistólico muy agudo, obteniéndose una PAS falsamente alta y una PAD falsamente baja. Suele deberse a problemas del transductor, un sistema demasiado rígido o demasiado largo que dificulta la transmisión de las ondas.
  • LECTURA IRREAL; En este caso la morfología de la curva es adecuada pero los valores numéricos no se corresponden con los valores de la curva es la escala. Se puede deber a la mala colocación del transductor o a una calibración incorrecta.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
  • Lavarse las manos antes de cualquier manipulación y utilizar guantes.
  • Vigilar diariamente el punto de inserción del catéter, sin retirar el apósito. Así como las conexiones a rosca.
  • Observar coloración de los dedos, temperatura, presencia de hemorragias.
  • Utilizar preferentemente apósitos semitransparentes estériles. Si el punto de inserción presenta hemorragia, rezuma o el enfermo suda excesivamente utilizar un apósito de gasa.
  • Efectuar una higiene de manos antes y después de cada cambio de apósito y cura del punto de inserción.
  • Utilizar guantes estériles para el cambio de apósito, evitando en todo lo posible, el contacto con el punto de inserción.
  • Cambiar el apósito transparente una vez cada 7 días y el de gasa cada 3 días y siempre que esté visiblemente sucio, húmedo o despegado.
  • Reducir al mínimo la manipulación de conexiones, así como la entrada al sistema de monitorización de presiones y equipo transductor.
  • Cambiar el sistema de presión arterial y llave de tres pasos cada 72 horas.
  • No utilizar antibióticos ni antisépticos tópicos en pomada para proteger el punto de inserción.
  • Identificar los signos de infección e isquemia.
  • Fijar las alarmas de acuerdo con el tipo de paciente.
  • Registrar los datos y valores.
  • Lavar periódicamente el sistema y siempre después de una extracción.
  • Comprobar la curva del monitor periódicamente.
  • Vigilar que el presurizador mantenga la presión correcta, inflándolo si fuese necesario y que haya suficiente suero heparinizado.
  • Evitar la administración de medicación o suero hipertónicos por esta vía, pues lesionan las arterias.
  • TEST DE ONDA CUADRADA O TEST DE LAVADO:
Nos permite saber cuando la curva es buena o cuando esta alterada, mediante el estudio de la respuesta dinámica de la curva.
Consiste en a aplicación de un lavado corto y rápido del sistema, aumentando la presión bruscamente. Esta maniobra genera una curva cuadrada y una serie de oscilaciones. Según la respuesta obtenida, averiguamos el tipo de curva que tenemos: (Foto 13)
  • Curva amortiguada; Tras realizar el lavado no aparece ninguna oscilación, sino una caída lenta de la curva cuadrada.
  • Curva resonante; Aparecen muchas oscilaciones de la misma altura y separadas entre sí.
Curva adecuada; Aparecen oscilaciones que disminuyen de altura progresivamente 
 
RETIRADA DEL CATETER INTRARTERIAL:
  • Informar al paciente del procedimiento que se le realizará.
  • Descubrir y desinfectar la zona.
  • Retirar la fijación de la piel y desechar.
  • Soltar el punto de fijación y retirar suavemente el catéter, comprimiendo con guantes estériles por encima del punto de punción durante 3-5 min.
  • Colocar un apósito o vendaje compresivo.
  • Vigilar periódicamente.
BIBLIOGRAFÍA:
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  • Alvarez M, Antelo S, Córdoba R, García AR, González R, Martínez P. Enferurg.com (Sede Web). Santiago de Compostela: Enferurg.com; Junio 2004.
  • M. Mateu Campo A, Ferrándiz Sellés G, Gruartmoner de Vera J, Mesquida Febrer C, Sabatier Cloarec Y, Poveda Hernández. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaiones. Med Intensiva. 36 (2012), pp 434/444. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003. Medline.
  • Álvarez C, Barrena P, Lospitao S, Luengo MJ, Moya AI, et al. Manual de Normas y Procedimientos Procedimientos de monitorización hemodinámica. Hospital de Fuenlabrada: Unidad de Cuidados Intensivos; 2004. 
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