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24 de agosto de 2019
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Publicaciones Científicas
XX Premios de Investigación en Enfermería

Práctica basada en la evidencia y el entorno clínico en enfermería

Práctica basada en la evidencia y el entorno clínico en enfermería

El entorno clínico y la implementación de la PBE están relacionados. Sin embargo, es necesario seguir investigando para conocer exactamente qué tipo de relación es y qué factores influyen en la misma

Actualizado 28 junio 2018
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1.- RESUMEN

Objetivo: Averiguar conocimientos, actitudes y habilidades en PBE de los enfermeros del HGUCR y conocer su valoración del entorno clínico en el que trabajan. También se pretende evaluar la relación entre ambos aspectos. Por último, se tratará de identificar otros posibles factores profesionales y demográficos que puedan relacionarse con estos dos aspectos.

Métodos: Se diseñó un estudio observacional transversal analítico. Se utilizaron el Cuestionario de Efectividad Clínica y Práctica basada en la evidencia (CPBE-19), la escala del entorno de práctica enfermera del Nursing Work Index (PES-NWI) y el cuestionario para datos demográficos y profesionales.

Resultados: Se halló una relación estadísticamente significativa entre el entorno clínico y la práctica basada en la evidencia. Además, se observaron relaciones entre algunos de los factores demográficos y profesionales con estos dos aspectos.

Conclusiones: El entorno clínico y la implementación de la PBE están relacionados. Sin embargo, es necesario seguir investigando para conocer exactamente qué tipo de relación es y qué factores influyen en la misma.  Se ha evidenciado la importancia de la formación previa relacionada con PBE, que podría extrapolarse a cualquier otro ámbito. Así, se recomienda continuar investigando este ámbito para descubrir nuevas relaciones y describir mejor las existentes.

1.1.- PALABRAS CLAVE
ESPAÑOL CASTELLANO: Práctica basada en la evidencia, enfermería, entorno clínico


2.- INTRODUCCIÓN

2.1.- CAMPO DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación se centra en la práctica basada en la evidencia (PBE), concretamente aquella que es llevada a cabo por la enfermería, concretamente por parte de los enfermeros que desempeñan sus funciones en el HGUCR.

Para comenzar con la idea de PBE que utilizaremos, según estudios la práctica basada en la evidencia se define como la aplicación de la mejor evidencia disponible con la experiencia de los profesionales sanitarios y las preferencias de los pacientes y sus familiares en el proceso de toma de decisiones. (1-14)

Por otro lado, en cuanto al concepto de la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE), este fue definido por  Muir Gray como “un enfoque de toma de decisiones en el cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consulta con los pacientes, para decidir cuál es la opción que es más aceptable con lo mejor que tenga el paciente”. También, según Muhdall, la EBE se define como “ el cuidado concerniente a la incorporación de la evidencia de la investigación, expertez clínica y la preferencia de los pacientes sobre el cuidado de salud de los pacientes en forma individual”(1). Otra posible definición es el “concienciudo, explícito y juicioso uso de la mejor evidencia en el proceso de toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes”(2)

En resumen, la EBE expone un modelo en el que se formulan preguntas de investigación que provienen de problemas cotidianos de la práctica clínica y cuya respuesta se evalúa sistemáticamente partiendo de resultados de investigación que destinen en las mejores decisiones para el paciente. Así, las actuaciones enfermeras no se deben únicamente a experiencia profesional, intuición, tradición o normas preestablecidas, y se encuentran respaldadas por la ciencia.(3)

La Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) nació en la década de los noventa al amparo de la introducción de la medicina basada en la evidencia, en Canadá, fruto del intento de incorporar la investigación clínica a la práctica clínica del profesor Saccket en la Universidad de McMaster. (18 - 20)

2.1.1.- ORIGEN DEL PROYECTO
Este estudio se origina con el fin de descubrir los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales enfermeros del HGUCR respecto a la práctica basada en la evidencia. Además, también se pretende explorar la opinión sobre el entorno clínico en el que se desenvuelven estos profesionales. Por último, se persigue el objetivo de descubrir si existe relación entre los conocimientos, habilidades y actitudes frente a la PBE de los profesionales enfermeros y el entorno clínico en el que desarrollan sus actividades, y de si existes otros factores que puedan influir en ambos aspectos por separado.

2.1.2.- IMPORTANCIA DEL ASUNTO
La práctica basada en la evidencia es, junto con la mejora de la calidad asistencial, una de las dos principales competencias que deben poseer todos los profesionales sanitarios (se recomienda que empiece a ser estudiada durante la carrera universitaria), y desde 1990, ha sido más y más reconocida como una prioridad a nivel mundial. Así, la OMS  y la Comisión Europea afirman que la atención en salud debe estar basada en la más actualizada, relevante, juiciosa, explícita, consciente, válida y disponible evidencia científica. (1, 13, 15, 21 – 29)

Tal es la relevancia de la PBE, que alrededor de 98000 muertes de pacientes al año tienen como causa un inadecuado proceso de toma de decisiones en salud. La toma de decisiones, proceso que cada día se vuelve más complejo por el avance tecnológico y el aumento de pacientes agudos, es esencial en la práctica enfermera, y es necesario que se realice de manera precisa. El hecho de que este proceso se base únicamente en la experiencia profesional provoca que las decisiones tomadas no siempre sean las más efectivas según la evidencia científica. (30 y 17) Dicho proceso de toma de decisiones está íntimamente relacionada con la PBE, puesto que un objetivo de ella es mejorar este proceso. Por ello, el proceso de toma de decisiones debe inspirarse en la mejor evidencia, combinada con la experiencia profesional y las preferencias del paciente.(4)

La utilidad básica de la PBE es que permite la conversión de dudas generadas en la clínica en problemas de investigación, lo que posibilita a su vez obtener nuevos conocimientos de manera sistematizada para ser utilizados en la práctica. (18 y 19) Por otro lado, la principal razón para basar los cuidados de salud en la mejor evidencia se debe a las condiciones económicas limitadas que suelen darse en las instituciones sanitarias.(1). Otra razón del origen de la PBE es el objetivo de conseguir una homogeinización de las actuaciones enfermeras.(5)

Está demostrado que los cuidados que integran la mejor evidencia científica externa (estudios científicos), las preferencias y valores de los pacientes y la experiencia de los enfermeros, y la mejor evidencia interna (información obtenida de los pacientes), y que incluyen un ambiente que apoya la misma, se toman decisiones que mejoran los resultados en salud de los pacientes. Además, también ha mostrado mejorar la calidad y fiabilidad de los cuidados y seguridad de los pacientes, aumentar la gestión de riesgos, y reducir las variaciones y costes de los mismos. (3, 6, 8, 9, 14, 15, 19, 21, 23, 27, 31-38)

Igualmente, cabe reseñar que la medida de las competencias enfermeras relacionadas con cuidados otorgados a los pacientes son un estándar en diversas organizaciones. Sin embargo, la medida de las competencias relacionadas con el asunto de cómo las enfermeras se aproximan a la toma de decisiones eligiendo técnicas basadas en la tradición o en la evidencia es limitado y necesita aún más investigación.(6)
Por último, existen estudios que vinculan a la enfermería con la calidad asistencial, y que consideran a la enfermería un elemento clave en la implementación y generación de cambios con el fin de guiar la PBE, colaborando interprofesionalmente con los demás miembros del equipo para la consecución de objetivos relacionados con resultados en salud y seguridad del paciente. (1, 19, 25, 32, 34 y 39)

Por todo ello, la implementación de la práctica basada en la evidencia debe ser una prioridad.(7)

2.1.3.- PROBLEMA A TRATAR
A pesar de los beneficios que supondría, la PBE  no es un estándar en la práctica clínica ya que existen dificultades para su implementación. (40) Entre ellas podemos encontrar:
  • El gran tiempo transcurrido entre los descubrimientos científicos y su implementación, que suele ser de 8 a 30 (17 de media) años y la inexistencia de un método universal para acelerar este proceso a día de hoy.
  • Ideas de que la PBE no implica mejoras los resultados en salud.
  • Conocimiento y habilidades sobre la PBE inexactos.
  • Culturas que no apoyan la PBE.
  • Programas académicos más inclinados hacia dirigir investigaciones más que a aproximar la PBE a los cuidados.
  • Ausencia de expertos o líderes en PBE, resistencia de los profesionales sanitarios, etc. (2, 5, 6, 16, 21, 25, 27-29, 31, 32, 34, 41 y 42)
En concreto, los líderes de los enfermeros, como jefes/supervisores/directores de enfermería, aunque perciben la PBE como un asunto importante, no lo tratan como una prioridad. La organización o/y estos líderes de enfermería poseen un papel fundamental en la promoción del desarrollo de la PBE, y deben crear conciencia de la importancia dl uso de la PBE y otorgar un ambiente adecuado para su desarrollo. Por ejemplo, el reconocimiento de los logros y la escucha activa son acciones que dichos líderes pueden llevar a cabo para facilitar la implementación de la PBE. Además, el compromiso de los mismos y un interés activo puede ayudar a la implementación de la PBE.(2, 4, 5, 19, 24, 28, 29, 33, 34, 36, 37, 39-41, 43 y 44)

Otras barreras encontradas a la implementación de la PBE son:
  • El tiempo insuficiente de las enfermeras para implementar nuevas ideas al trabajo o incluso leer investigaciones.
  • La insuficiente autonomía.
  • Falta de ayuda de las instituciones u organizaciones.
  • Falta de apoyo administrativo.
  • Dificultad de la enfermería para comprender las estadísticas o hallazgos de las investigaciones por la poca familiarización con las bases de datos.
  • Aislamiento y falta de colaboración con las enfermeras por parte de los médicos al discutir hallazgos científicos.
  • Brechas entre teoría y práctica.  
  • Ausencia de habilidades para relacionar hallazgos científicos con la práctica clínica.
  • Problemas en el lugar de trabajo, ausencia de herramientas y/o recursos inadecuados.
  • Discordancia entre los resultados positivos en salud apoyados en evidencia frente a los cuidados tradicionales.
  • Dificultad económica para la implementación de la PBE. Por ejemplo, para  la suscripción a las revistas en las que se publican las investigaciones.
  • Oportunidades para aprender (2, 8, 11, 14, 19, 23, 28, 34, 36, 37, 40, 41, 45-47)
Otro peculiar factor que influye en la implementación de la PBE es el capital social. Este es definido como el resultado de la colaboración e interacción entre personas. Se ha observado que si existen lazos fuertes entre compañeros, es más posible que aparezcan y se motiven nuevas ideas y formas de actuación, pues mediante su conexión social reciben la confianza necesaria para expresar e intentar implementar sus ideas. Además, el establecimiento del capital social a través de relaciones interpersonales favorece la competitividad organizacional, la exploración del conocimiento y de la innovación. Para favorecer la creación de este capital social son fundamental también los supervisores/directores de enfermería, facilitando su desarrollo y creando ambientes de trabajo amigables. Así, es obvio deducir que si no existen buenas relaciones la PBE tiene otra barrera añadida.(8)

Además, estudios muestran que la enfermería raramente utiliza la información proveniente de las investigaciones, si no que usan los conocimientos generados durante su experiencia profesional, tanto suyos propios como de sus compañeros, o los procedentes de la educación o los expertos.(6)

Por otro lado, la existencia de variabilidad en la práctica clínica genera problemas de calidad de atención sanitaria. Según algunos estudios, la práctica clínica en áreas geográficas vecinas varía incluso en cada paso del procedimiento al llevar a cabo una actividad.(5) La principal hipótesis propuesta como causa de esta variabilidad es la incertidumbre. Así, la práctica clínica se basa en las distintas evaluaciones clínicas de los pacientes o las distintas creencias sobre el valor de los procedimientos a seguir, teniendo estas diferencias como origen la incertidumbre, es decir, o bien no existe evidencia científica sobre los resultados de las alternativas de los procedimientos en una situación concreta, o bien el profesional la desconoce, o aún conociéndola, no la emplea. Además de la incertidumbre, los sanitarios generalmente optan por realizar las acciones que los demás hacen, aún sin estar basadas en evidencia científica, como forma de actuar de manera segura, cómoda y que les otorgue la confianza de sus compañeros, provocando homogeneidad en su comunidad y variabilidad en comparación con otras. (22, 29 y 48)

También, dada la relevancia del apoyo de las instituciones/organizaciones para la implementación de la PBE, los responsables políticos y las organizaciones sanitarias poseen un papel en la promoción de la enfermería basada en la evidencia garantizando la elaboración y financiación de estudios bien diseñados que guíen a las políticas de salud.(32 y 34). La ausencia de infraestructuras adecuadas para el cuidado de la salud, como son políticas organizativas o el desarrollo de unidades enfermeras, son una barrera importante para conseguir la promoción d la PBE. (40 y 49) Estas infraestructuras deben facilitar un acceso rápido y de calidad a las fuentes de información, así como facilitar el equilibrio entre los resultados derivados de investigación y los derivados de la experiencia profesional.(9)

En cuanto al ambiente de trabajo que rodea a la enfermería, hay estudios que demuestran su influencia en la facilitación en la implementación de la PBE. Sin embargo, normalmente necesita de un interés por el uso de la evidencia por parte de los enfermeros. Ambos hechos se retroalimentan, y dicha relación es más productiva con la existencia de facilitadores, como apoyo de líderes, colaboración entre enfermeras, desarrollo del personal, una cultura que apoye la PBE, creencia en el valor de la PBE y habilidad para implementarla…etc.(12, 36 y 37)

En concreto, los facilitadores favorecen la implementación de la PBE de diversas formas. Primero, las creencias en la utilidad de la PBE están relacionadas con la satisfacción en el trabajo y cohesión con el grupo de trabajo.  En segundo lugar, una cultura organizativa adecuada está altamente relacionada con lo anterior y con la implementación de la PBE, pues  mejora la habilidad para conseguir PBE. (10)

Otra barrera importante es que los estudios utilizados para averiguar la contribución de la enfermería, y así descubrir datos acerca de la implementación de la PBE y su influencia, se han visto generalmente dificultados por la falta de consenso en la definición del rol enfermero y por el empleo de distintos instrumentos aplicados a los estudios.(11)

También, la educación de la enfermería en PBE puede resultar una barrera a la hora  de conseguir su implementación. Estudios han verificado la efectividad de la educación con este fin, y es indudable que posee un adecuado conocimiento y habilidades acerca de la PBE son necesarios para su implementación. (3, 10, 17, 41, 46 y 50) Por ejemplo, la enseñanza de PBE a nivel universitario proporciona los conocimientos y habilidades fundamentales, para su uso. Los programas de educación en universidades deben incluir ejemplos de la transferencia de la evidencia científica a la práctica clínica, además de dar a conocer las barreras y los facilitadores para la implementación de la PBE. (12) Por otro lado, la influencia de la educación en procesos como la toma de decisiones aún no está claro (13) y, además, la PBE sólo se enseña en la actualidad fundamentalmente a nivel de máster y doctorado (2), lo que no es fácilmente accesible.

Por último, aunque no es considerado una barrera para la implementación de la PBE, otro factor que contribuye a dificultar dicho proceso son algunas percepciones de enfermería. Así, podemos encontrar que la insatisfacción con la asistencia de los líderes de enfermería en la participación del uso de PBE o investigación, ausencia de grados académicos, objetivos laborales poco claros o irreales…etc. Estos aumentan la probabilidad de encontrar barreras para la implementación de la PBE.(14)

2.1.4.- DESTINO DE LA INVESTIGACIÓN
Este estudio está destinado al servicio de enfermería en general, ya que normalmente durante la realización de sus actividades asistenciales pueden surgir dudas acerca de que procedimiento puede ser mejor que otro en una determinada situación clínica. (15) Para solucionar los problemas expuestos anteriormente, es esencial que la enfermería posea las competencias adecuadas en la implementación y desarrollo de la PBE. (16)

También, este estudio va dirigido a la comunidad científica con el fin de aportar mayor información respecto de este tema, contribuir al método para que obtener información sea más sencillo, y buscar posibles soluciones además de las que ya se conocen.

Así, una manera interesante de averiguar los conocimientos de la enfermería del HGUCR sobre la práctica basada en la evidencia podría ser evaluar si dichos enfermeros siguen los siete pasos recomendados para integrar la PBE, que son:
  • Cultivar un espíritu de investigación y un ambiente y cultura que promuevan la PBE
  • Realizarse preguntas de investigación a través del método PICO
  • Buscar la mejor evidencia
  • Evaluar críticamente dicha evidencia
  • Integrar la evidencia con la experiencia profesional y las preferencias de los pacientes con el fin de tomar la mejor decisión clínica
  • Evaluar los resultados del cambio producido por la aplicación de la PBE
  • Difundir los resultados (6)
Por otro lado, también es una buena opción conocer el nivel de compromiso que poseen los enfermeros tanto en la aplicación de la PBE como en su fomento y producción.(6) Otra manera sería valorar la contribución enfermera en la consecución de objetivos en resultados de salud podría ser la utilización de indicadores sensibles a la práctica enfermera, como por ejemplo resultados en salud sensibles a la práctica enfermera (infecciones nosocomiales, úlceras por presión…etc.). (32 y 51)

Por otra parte, es necesario hallar métodos que permitan valorar la aportación de los servicios enfermeros en la atención a la salud. Esto debe hacerse identificando su contribución a la calidad de los sistemas de salud, y especialmente en los resultados en salud.(11)

Asimismo, realizar actividades relacionadas con la práctica basada en la evidencia más frecuentemente por parte de los enfermeros podría cambiar la infravaloración que sufren a veces en su atención a las personas, empoderándolos.(11)

Respecto del entorno clínico, conocer las valoraciones que poseen los enfermeros acerca del mismo y tratar de descubrir cómo se relaciona con la práctica basada en la evidencia podría facilitar su implementación significativamente.

3.- HIPÓTESIS
Existen factores, como el entorno clínico, que pueden tener influencia en el uso, conocimiento y habilidades de los profesionales enfermeros de la localidad de Ciudad Real.


4.- OBJETIVOS

OBJETIVOS PRINCIPALES
  • Evaluar la relación entre el entorno clínico y la práctica basada en la evidencia
  • Describir las opiniones acerca de la práctica basada en la evidencia entre profesionales enfermeros del HGUCR. También conocer la valoración de la enfermería del entorno clínico en el que trabajan.
  • Identificar posibles factores que puedan influir en los conocimientos, creencias y actitudes frente a la PBE por parte de los enfermeros del HGUCR.
OBJETIVOS SECUNDARIOS
  • Investigar si las técnicas realizadas por los enfermeros del HGUCR se basan o no en evidencia científica.
  • Valorar la habilidad en PBE de los enfermeros del HGUCR, su actitud ante ella y la frecuencia con la que realizan actividades relacionadas con la misma
  • Investigar si existe relación de alguna variable profesional con los conocimientos, actitudes y habilidades acerca de PBE
  • Investigar si existe relación de alguna variable demográfica y/o profesionales con los conocimientos, actitudes y habilidades acerca de PBE, y con la valoración del entorno clínico.

5.- METODOLOGÍA

5.1.- DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se diseñó un estudio observacional transversal analítico. El Cuestionario de Efectividad Clínica y Práctica basada en la evidencia (CPBE-19), junto con la escala del entorno de práctica enfermera del Nursing Work Index (PES-NWI) y el cuestionario para datos demográficos y profesionales fueron editados en un editor de textos (Word 2013) con el fin de obtener una encuesta clara y sencilla.

5.2.- POBLACIÓN Y ÁMBITO DE ESTUDIO

POBLACIÓN
Para este estudio se utilizaron como población los enfermeros que trabajaban en las distintas instalaciones del Sistema de Salud de Castilla-La Mancha, en la localidad de Ciudad Real, y dicha población se consideró desconocida.

CRITERIOS DE SELECCIÓN
 

TAMAÑO DE LA MUESTRA
A partir de una desviación estándar esperada de 26,060 y una precisión absoluta al 4%, se estima que el tamaño de la muestra necesario para hallar diferencias es de 117 personas. Para el cálculo de esta muestra se utilizó el programa estadístico EPIDAT 4.1, que está diseñado para la realización de análisis epidemiológico y estadístico.

TÉCNICA DE MUESTREO
Teniendo en cuenta un tamaño de muestra de 117 sujetos, se llevó a cabo un muestreo probabilístico aleatorio por conglomerados monoetápico, componiéndose cada conglomerado estaba por los trabajadores de las unidades de la siguiente manera:
 

Tras la realización de la aleatorización, se obtuvieron los siguientes conglomerados:
 

5.3.- VARIABLES
Para valorar el entorno clínico se utilizó la escala de práctica enfermera del Nursing Work Index (PES-NWI, abreviado del inglés Practice Environment Scale of NWI). Las variables se crearon a partir de los cinco factores que la conforman, y fueron: participación del profesional de enfermería en asuntos del hospital; fundamento enfermero de la calidad de los cuidados; capacidad, liderazgo y apoyo a los profesionales de enfermería por parte de los gestores enfermeros; dimensión de la plantilla y adecuación de los recursos humanos; relaciones entre médicos y profesionales de enfermería. (52-57)

 Por otro lado, para la valoración del conocimiento y habilidades, uso y actitudes de los profesionales enfermeros en la localidad de Ciudad Real hacia la PBE se utilizó el cuestionario de Efectividad Clínica y Práctica Basada en la evidencia (CPBE-19). Se definieron tres variables a partir de los tres factores que mide el cuestionario, que fueron: actitud frente a la PBE; Conocimientos y habilidades acerca de PBE, y uso de la PBE.  (13, 38, 58-61)

Además, se añadieron variables demográficas, que fueron: edad, sexo y nacionalidad; y profesionales, que fueron: nivel académico, años de ejercicio profesional, área de ejercicio profesional, formación previa en PBE, tipo de formación previa en PBE, categoría profesional y situación laboral

5.4.- DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LAS MEDICIONES
Se utilizó el Cuestionario de Efectividad Clínica y Práctica Basada en la Evidencia (CPBE-19), que surgió por la falta de instrumentos que permitieran conocer las habilidades de los profesionales en la toma de decisiones basadas en la evidencia e identificar las posibles áreas de mejora. Por tanto, este cuestionario tiene el fin de  valorar los conocimientos, actitudes y habilidades de los profesionales frente a la PBE. Por otra parte, este cuestionario es la adaptación al español del cuestionario de Upton y Upton (2006), denominado Evidence-Based Practice Questionnaire, y actualmente se encuentra oficialmente validado. En cuanto a su estructura, cuenta con 19 ítems que puntúan sobre una escala Likert del 1 al 7, indicando el 1 el menor grado de acuerdo con los enunciados de los ítems y el 7 el mayor grado de acuerdo. Estos ítems se organizan en tres factores: práctica (ítems del 1 al 6); actitud (ítems del 7 al 9); conocimientos y habilidades ante una práctica clínica basada  en la evidencia (ítems del 10 al 19). (14, 38, 58-61)

También se utilizó la escala del entorno de práctica enfermera del Nursing Work Index (PES-NWI, en inglés: Practice Environment Scale of NWI) en su adaptación validada al español castellano, con el fin de valorar el entorno clínico en el que trabaja la enfermería de la localidad de Ciudad Real. El entorno clínico está definido en esta escala en cinco factores que promueven o atenúan la capacidad de una enfermera de realizar su trabajo con una buena habilidad y otorgar cuidados de alta calidad. Estos cinco factores contienen 31 ítems que con medidos mediante una escala Likert, y puntúan del 1 al 4, siendo el valor 1 el menor grado de acuerdo con los enunciados y el valor 4 el valor de máximo acuerdo. Estos factores son: participación del profesional de enfermería en asuntos del hospital (ítems del 1 al 9); fundamento enfermero de la calidad de los cuidados (ítems del 10 al 19); capacidad, liderazgo y apoyo a los profesionales de enfermería por parte de los gestores enfermeros (ítems del 20 al 24); dimensión de la plantilla y adecuación de los recursos humanos (ítems del 25 al 28); relaciones entre médicos y profesionales de enfermería (ítems del 29 al 31). (52-57)

5.5.- DESARROLLO DE LAS FASES DEL PROYECTO Y PLAN DE TRABAJO
La recogida de datos estuvo a cargo del investigador principal, y la manera de recogerlos fue la siguiente: el investigador se presentó en las unidades/centros del SESCAM en Ciudad Real, resultantes de la técnica de muestreo, y entregó el número correspondiente también según dicha técnica la cantidad de encuestas necesarias. El investigador principal asistió a los profesionales enfermeros que rellenaron la encuesta durante dicha actividad si surgieron dudas y recogió la encuesta cuando terminaron.

5.6.- FUENTES DE DATOS
La única fuente de datos de este estudio es el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD). (Anexo 1)

5.7.- ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics, en su versión 24.

El plan de análisis comprendió, por un lado, el análisis exploratorio de los datos descriptivos de la muestra, con el proceso “Frecuencias”, y también, según la naturaleza de las distribuciones, lo cual se halló a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov, con el proceso “Explorar”, se utilizaron análisis bivariado con pruebas paramétricas y no paramétricas, utilizando la correlación de Pearson con el proceso “Correlacionar” y “Regresión lineal”, T-Student con el proceso “Prueba T para muestras independientes”, y Chi-cuadrado con el proceso “Tablas de Contingencia” y análisis multivariados, con el proceso ANOVA de una vía.

Estos análisis se realizaron con un nivel de confianza del 95%.


6.- RESULTADOS

6.1.- DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
La muestra contenía un total de 77 sujetos, cuya media de edad fue 35 años dt (8). En cuanto al sexo, el 87%(67) de los sujetos fueron mujeres, mientras que un 13%(10) eran hombres. Todos ellos fueron de nacionalidad española (100%).

Respecto al nivel académico, se observó que el 85.7% (66) de los sujetos contaban con la diplomatura, el 11.7%(9) de los sujetos contaban con licenciatura, y el 2.5%(2) restante contaban con máster o doctorado.

Esta muestra contaba con el mismo número de sujetos que poseían formación previa en PBE (32), que de sujetos que no la poseían (32). El 51.4% de los sujetos que recibieron formación previa en PBE lo hicieron a través de cursos, y el resto a través de expertos o de ambos procesos. Por otro lado, el 94.8% de esta muestra eran enfermeras/os clínicas, siendo el 5.2% restante enfermeras docentes y gerentes.
Esta muestra se dividía en 9 áreas de ejercicios profesional, distribuyéndose de la siguiente manera:
 


Esta distribución se dividía entre hombre y mujeres de la siguiente manera:
 

Respecto a la situación laboral, un total de 32 (41.6%) sujetos en esta muestra disponían de un contrato fijo, mientras que un total de 43 (55.8%) de ellos disponían de un contrato temporal. En este aspecto, se halló que la edad está relacionada con la disposición de un contrato fijo.

Por último, la media de los años de experiencia laboral de los sujetos fue de 12, con una desviación estándar de 7.98, una asimetría de 0.55, un máximo de 36 y un mínimo de 1.

6.2.- CONOCIMIENTOS, HABILIDAD Y ACTITUD FRENTE A PBE
La media de las puntuaciones de los sujetos en este cuestionario fue de 85.26 dt (19.64). La puntuación máxima era de 126 y la mínima de 18. Las puntuaciones máximas y mínimas por ítems eran las siguientes:
 
 

Se advirtió una relación directa entre la frecuencia de las actividades relacionadas con la PBE y la habilidad en la realización de las mismas.

Se halló que la frecuencia de las actividades relacionadas con la PBE no tenía relación con la actitud frente a la misma. Tampoco se encontró relación entre la actitud frente a la PBE y las habilidades en la realización de actividades relacionadas con PBE.
 

6.3.- VALORACIÓN DE LA INFLUENCIA DE OTROS FACTORES EN LOS CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y HABILIDADES EN PBE
Se halló que no existe relación entre el nivel académico y la posesión de formación previa en práctica basada en la evidencia.
 

Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las medias de los resultados de los sujetos que contaban con formación previa en PBE y los sujetos que no contaban con la misma.
 

Se halló que la edad no tenía relación con la posesión de formación previa en PBE
 

Por otro lado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de los sujetos en este cuestionario (CPBE-19) y las siguientes variables:
 
 

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la situación laboral y la puntuación en los ítems por separado de este cuestionario:
 

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel académico y la puntuación en los ítems por separado de este cuestionario:
 

Por otro lado, no se observaron diferencias significativas entre la edad y los ítems por separado de este cuestionario.
 

No se encontraron diferencias relevantes entre el área de ejercicio profesional y los resultados en este cuestionario por parte de los sujetos
 

Si se encontraron diferencias entre el área de ejercicio profesional y la puntuación en los ítems por separado de este cuestionario, concretamente en la actitud frente a la PBE y las habilidades en PBE, con los siguientes resultados:
 
 

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los resultados en este cuestionario por parte de los sujetos y los años de ejercicios profesional. Tampoco se observaron diferencias entre los ítems por separado de este cuestionario y los años de ejercicios profesional, con los siguientes resultados:
 

6.4.- VALORACIÓN DEL ENTORNO CLÍNICO Y SU RELACIÓN CON LA PBE
La puntuación media de los sujetos en este cuestionario fue de 66.70 dt (18.98). La puntuación máxima posible era de 120 y el mínimo de 29. En cuanto a los ítems por separados, las puntuaciones máximas y mínimas eran las siguientes:
 

Las puntuaciones obtenidas en este cuestionario fueron las siguientes:
 

Al contrastar la edad con los ítems por separado de este cuestionario, se obtuvieron los siguientes resultados:
 

Se encontró relación directa entre las puntuaciones del cuestionario PES-NWI (que valoraba el entorno clínico) y las puntuaciones del cuestionario  PCBE-19. Al relacionar por separado cada uno de los ítems entre ellos y con las puntuaciones obtenidas en estos dos cuestionarios se obtuvieron los siguientes resultados:
 

En cuanto a las relaciones entre los ítems de este cuestionario, se obtuvieron los siguientes resultados:
  • Se observó una relación directa estadísticamente significativa entre la participación de la enfermería en asuntos del centro y el apoyo de los profesionales por parte de los líderes.
  • También se observó una relación directa relevante entre la participación enfermera en asuntos del centro y la adecuación de la plantilla a la carga de trabajo.
  • Se advirtió además una relación entre el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados y la participación de enfermería en los asuntos del centro.
  • Por otro lado, no se encontró relación entre la participación de enfermería en asuntos del centro y la relación médico/enfermero
  • Se encontró una relación directa entre el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados y la adecuación de la plantilla a la carga de trabajo
  • Se observó que existía una relación directa entre el fundamento de los cuidados de enfermería y la relación médico/enfermero.
  • Se observó una relación directa entre el apoyo a los profesionales enfermeros por parte de los líderes y el fundamento enfermero en la calidad de los cuidados.
  • Se encontró relación directa entre el apoyo a los profesionales de enfermería por parte de los líderes y la adecuación de la plantilla a la carga de trabajo
  • Se advirtió una relación directa entre el apoyo a los profesionales de enfermería por parte de los líderes y la relación médico/enfermero.
  • Se encontró una relación directa entre la adecuación de la plantilla a la carga de trabajo y la relación médico/enfermero.
  • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la relación médico/enfermero y la participación de enfermería en asuntos del centro.
6.5.- VALORACIÓN DE LA INFLUENCIA DE OTROS FACTORES AL EVALUAR EL ENTORNO CLÍNICO
Se observó una relación directa entre la edad y la puntuación en este cuestionario.
 

Se halló una relación inversa entre los años de ejercicio profesional y la puntuación en este cuestionario, así como en el ítem “Apoyo a los profesionales enfermeros por parte de los líderes”.
 

Por otra parte, no se encontró relación entre los resultados de los sujetos en este cuestionario y las siguientes variables:
 

Se obtuvieron los siguientes resultados al relacionar el área de ejercicio profesional y las siguientes variables:
 
 

No se encontró relación entre el nivel académico las siguientes variables:
 


No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la situación laboral y las siguientes variables:



7.- DISCUSIÓN

7.1.- CONOCIMIENTOS, HABILIDADES Y ACTITUD FRENTE A PBE
La puntuación obtenida en este cuestionario por parte de los sujetos evidencia que los conocimientos, actitudes y habilidades en PBE se podría calificar como aceptable. Sorprendentemente, se puede considerar que la actitud frente a la PBE es más positiva de lo que se esperaba, pues varios estudios (2, 5, 6, 16, 27, 28, 31, 32, 34 y 41) aseguraban que esta actitud constituía un problema generalmente en relación a la PBE. Esta actitud mayormente positiva podría suponer un gran facilitador a la hora de trabajar en la implementación de la PBE.

En cuanto a las habilidades en PBE, los sujetos muestran puntuaciones que pueden considerarse notables, en consonancia con varios estudios, que afirman que estas habilidades son generalmente reducidas en el cuerpo de enfermería (2, 5, 6, 16, 25, 27, 28, 31, 32, 34 y 41)(29).  Ya que la media es de 17 puntos frente a un máximo de 21, lo que indica que en general está bien valorada.. Por último, la puntuación obtenida en la frecuencia de actividades relacionadas con PBE ha resultado ser la más baja y con bastante diferencia respecto de las otras dos variables.

Relacionado con esto último, una frecuencia tan baja de actividades relacionadas con PBE podría deberse a que únicamente las realizan los enfermeros que poseen habilidades en las mismas. Por tanto, promover la realización estas actividades ayudaría a mejorar las habilidades en PBE, y con ello la calidad asistencial. Por tanto, resulta fundamental la promoción de la PBE. Incluso, a pesar de que parece que la actitud frente a la PBE no tiene relación ni con la frecuencia de actividades relacionadas con PBE y la habilidad en las mismas, la consecución de objetivos en salud al realizar estas actividades debería mejorar la actitud indirectamente frente a la PBE cuando se evidencia su utilidad.

Por tanto, a pesar de una buena actitud, las frecuencias de las actividades de la PBE son considerablemente escasas, lo que tampoco permite obtener mejores habilidades en las mismas. Así, debería buscarse la razón de por qué a pesar de una buena actitud frente a ella, la PBE no posee mayor relevancia en el HGUCR.

Estos resultados muestran que el proceso de toma de decisiones en la enfermería del HGUCR no está generalmente basado en la evidencia, lo cual podría causar que no siempre se ofrezcan cuidados de la mejor calidad posible o que no sean las opciones económicamente más viables. Además, una relevancia tan limitada de la práctica basada en la evidencia no fomenta la generación de nuevas preguntas de investigación que promuevan el descubrimiento de nuevos métodos, técnicas…etc., que mejoren en definitiva la calidad y rentabilidad de los cuidados.

Además, puede afirmarse, como algunos estudios enuncian (2, 8, 11, 14, 19, 28, 36, 37, 40, 45-47), que el personal enfermero del HGUCR tiene algunas dificultades a la hora de comprender las estadísticas o hallazgos en las investigaciones dada la puntuación obtenida en el ítem “habilidades en PBE”. Además, parece cierto que la enfermería rara vez fundamenta sus actuaciones en la ciencia más novedosa, si no que se basan en la experiencia profesional, propia o de sus compañeros o líderes, tal y como afirman según Melnyk BM et al.(29).  Ya que la media es de 17 puntos frente a un máximo de 21, lo que indica que en general está bien valorada.

7.1.1.- INTERPRETACIÓN DE OTROS FACTORES QUE PODRÍAN INFLUIR EN LOS CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y HABILIDADES EN PBE
Ninguna unidad del HGUCR posee mejores puntuaciones en este cuestionario, por lo que no es posible valorar algún sistema que ya esté funcionando en la promoción de la PBE. Sin embargo, que haya una mejor actitud y habilidades entre unas unidades y otras podría ser útil a la hora de valorar las razones de por qué son mejores en estas unidades, y trasladarlas al resto con el fin de mejorar a todo el conjunto.

Respecto a la formación previa, este estudio demuestra que la influencia de la formación previa en PBE es notoria, ya que los profesionales que la poseen obtienen mejores resultados en el cuestionario CPBE-19 que los que no la poseen. Por tanto, este hecho concuerda con los estudios que apoyan la educación de la enfermería en PBE (3, 10, 17, 41, 46). Ello indica la importancia de formar a los enfermeros en esta área, ya que la consecuencia final es una calidad de cuidados superior.(50) concuerdan con los datos obtenidos en este estudio. Así, sería recomendable promover la realización de cursos o expertos (no se han obtenido diferencias significativas en las puntuaciones del cuestionario entre entre individuos con expertos e individuos formados en cursos)   relacionados con la Práctica Basada en la Evidencia.

Por otro lado, es importante reseñar que ni el tipo de formación previa, ni el nivel académico, ni la situación laboral, ni los años de ejercicio profesional parecen tener relación con la puntuación en este cuestionario. Siendo esto así, podría indicar que el nuevo grado no da una mayor relevancia a la práctica basada en la evidencia que la pasada diplomatura, y que tampoco existe distinción en el nivel de formación entre expertos y cursos. Además, tampoco se encuentra que el personal fijo, que en un principio ya han pasado a la etapa de desarrollo profesional (debido a que popularmente se conoce que la enfermería tiene dos etapas: primero conseguir estabilidad laboral, y después, desarrollarse profesionalmente con mayor tranquilidad), posea mejores conocimientos, habilidades o actitud frente a la PBE. Además, se hace evidente que es necesario un número mínimo de años para conseguir un puesto fijo como enfermero, lo que podría retrasar el desarrollo profesional al priorizar una estabilidad laboral. Esto tiene sentido junto al hecho de que la edad no se relaciona con mejores puntuaciones en este cuestionario, lo que demuestra que personal con mayor edad sigue sin considerar más relevante la PBE. Incluso, el hecho de que los años de ejercicio profesional no muestren relación con mejores puntuaciones en este cuestionario es otra razón a favor de este argumento.

Por tanto, cabe esperar que como algunos estudios afirman (2, 8, 11, 14, 19, 28, 36, 37, 40, 45-47), existen una ausencia de herramientas, recursos u oportunidades para aprender sobre PBE, además de una posible dificultad económica en su implementación.

7.2.- ENTORNO CLÍNICO
Las puntuaciones obtenidas en este cuestionario muestran que la valoración del entorno clínico del HGUCR es ligeramente positiva. Por un lado, se consideran muy ligeramente aceptables el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados, la adecuación de la plantilla a la carga de trabajo y la relación entre médicos y enfermeros. También se considera, con una muy leve valoración positiva, que existe un suficiente apoyo a los profesionales enfermeros por parte de los líderes, al igual que la participación de enfermería en asuntos del centro.

Esto puede indicar que el entorno clínico podría ser mejorado en varios aspectos. Además, podría considerarse como un entorno que no apoya demasiado la PBE, ya que en consonancia con varios estudios (2, 5, 6, 16, 27-29, 31, 32, 34, 41), la puntuación obtenida en el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados y en el apoyo por parte de líderes enfermeros denota que se encuentran limitados ambos aspectos.

Para continuar, se ha demostrado que a mayor apoyo de los líderes enfermeros a los profesionales, mayor participación de la enfermería en procesos del centro existe. Ello concuerda con lo que los estudios (2, 4-5, 19, 24, 28, 29, 33, 34, 36, 37, 40, 41, 43 y 44) muestran sobre la relevancia del apoyo por parte de los líderes enfermeros, que consta como un problema en estos estudios para el desarrollo de la PBE. Además, también parece que el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados aumenta cuando la participación de enfermería en asuntos del centro es alta, lo que podría significar que existe un mayor compromiso de ofrecer los mejores cuidados posibles cuando se ofrece una mayor implicación de dichos asuntos.

Por otro lado, la adecuación de la plantilla a la carga de trabajo está relacionada también con el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados. Esto concuerda con varios estudios (2, 4, 5, 8, 11, 14, 19, 24, 28, 34, 36, 37, 40, 41, 45-47) que afirman que la falta de tiempo y autonomía es un problema a la hora de fundamentar los cuidados. A su vez, esta adecuación de la plantilla a la carga de trabajo parece relacionarse con un mejor apoyo por parte de los líderes y con unas mejores relaciones médico/enfermero, y podría deberse a la misma razón anterior, al disponer de un tiempo más organizado, estos líderes podrían dedicar más tiempo a ayudar a los profesionales enfermeros. No sólo eso, sino que además este apoyo de los profesionales se relaciona con mejores relaciones médico/enfermero, por lo que los líderes enfermeros podrían resultar fundamentales a la hora de establecer un trabajo en equipo óptimo.

También, se ha visto que el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados se relaciona con mejores relaciones médico/enfermero, lo que podría deberse, por ejemplo, a que la enfermería ofrece una imagen mucho más competente al fundamento adecuadamente sus actividades.

Respecto de esta relación médico/enfermero, es relevante conocer este tipo de relaciones, ya que según (8), que teoriza acerca del capital social, unas relaciones adecuadas entre compañeros fomentan la aparición de nuevas ideas y formas de actuación.

7.2.1.- INTERPRETACIÓN DE OTROS FACTORES QUE PODRÍAN INFLUIR EN LA EVALUACIÓN DEL ENTORNO CLÍNICO
En este cuestionario si existe relación entre la edad y la puntuación. Esta relación es inversa, y podría considerarse que los enfermeros más jóvenes aún no tienen suficiente experiencia para valorar correctamente el entorno clínico, o los conocimientos necesarios. Además, los enfermeros más jóvenes suelen valorar peor el apoyo a los profesionales enfermeros por parte de los líderes, lo que podría deberse a el débil lazo que tienen aún con estos líderes, aunque no se pueden descartar otras posibles opciones, como una posible valoración más certera a pesar de su juventud.

Además, los años de ejercicio profesional no se relacionan con las puntuaciones en este cuestionario ni con ninguno de sus ítems por separado excepto el apoyo a los profesionales enfermeros por parte de los líderes, por lo que podríamos deducir que no hay distinción en la manera de valorar el entorno entre profesionales veteranos y profesionales más novatos.

Se ha visto también en este estudio que la puntuación en este cuestionario no está relacionado ni con el nivel académico ni con la situación laboral. Tampoco está relacionada con el área de ejercicio laboral ni con el tipo de formación previa.

Por su parte, el nivel académico, el tipo de formación previa, el área de ejercicio profesional y la situación laboral no ha mostrado relación con la puntuación de ningún ítem  por separado de este cuestionario, excepto el fundamento enfermero de la calidad de los cuidados y el área de ejercicio profesional. Esto último indica que en algunas unidades el fundamento enfermero podría ser mejor que en otras, lo que sería viable estudiar con el fin de buscar el mejor fundamento de los cuidados y ofrecer una mejor calidad de los mismos, y según como afirman estudios (5), este hecho afirma que existe variabilidad dentro del HGUCR, lo cual podría ser estudiado más a fondo con el fin valorar todas estas distintas formas de actuar y crear un estándar con las mejores.

7.3.- RELACIÓN ENTRE ENTORNO CLÍNICO Y CONOCIMIENTOS, HABILIDADES Y ACTITUD FRENTE A PBE
Se ha observado que existe relación entre la puntuación del cuestionario CPBE-19 y del cuestionario PES-NWI.  Sin embargo, al relacionar los ítems de cada uno de estos cuestionarios por separado no se encuentran relaciones entre ellos. Por tanto, en este estudio se ha encontrado la relación entre entorno clínico y PBE, pero es necesario que se siga investigando en este campo para averiguar qué tipo de relación es exactamente y qué factores influyen en la misma, y cómo lo hacen. En este estudio se ha encontrado lo que la evidencia afirma: el entorno clínico y la práctica basada en la evidencia están relacionados. Así, este estudio no puede coincidir con esta evidencia en que es el entorno el que favorece el desarrollo de la PBE. (3, 6, 8-9, 14, 15, 19, 21, 23, 27, 29, 31-38)

Por otro lado, en este estudio no se ha podido valorar la influencia de instituciones u organizaciones externas en el entorno clínico, la práctica basada en la evidencia y en la relación entre ambas, lo cual recomendamos que se valore en futuros estudios.

Es importante reseñar que la actitud de la enfermería frente a la PBE era muy positiva, por lo que si apoyamos la idea de ciertos estudios (12, 36 y 37), que afirman que es necesario un interés previo por la PBE para que el entorno de trabajo favorezca su implementación, es el caso del HGUCR podría ser necesario actuar sobre el entorno clínico únicamente.

Además, como enuncian algunos estudios (14), una insatisfacción del entorno clínico entre otras razones podrían dificultar la implementación de l
 

8.- CONCLUSIONES
En primer lugar, en este estudio he podido demostrar que el entorno clínico y la práctica basada en la evidencia están relacionados. Sin embargo, es necesario continuar investigando dicha conexión con el fin describirla más adecuadamente, concretando los factores que intervienen y cómo se influyen.

Por otro lado, se ha demostrado la relevancia de la formación previa en práctica basada en la evidencia, lo cual podría aplicarse en cualquier otro aspecto. La formación previa resulta muy útil para mejorar nuestras técnicas, en este caso PBE, lo que lleva a una otorgar una mejor calidad asistencial sin lugar a dudas.

Por último, se ha demostrado que existen factores demográficos y profesionales que influyen tanto en la PBE como en el entorno clínico. Así, sería adecuado continuar investigando para descubrir cómo se relacionan exactamente con ambos aspectos, y si influyen además en la relación que existe entre ellos.

 
9.- BIBLIOGRAFÍA
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