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19 de agosto de 2019
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Procedimiento de administración de fibrinolisis intraventricular

Procedimiento de administración de fibrinolisis intraventricular

La hemorragia intraventricular sin tratamiento específico se asocia a un alto riesgo de mortalidad (78%). Como parte de las intervenciones destinadas a disminuir este riesgo en las HIV obstructivas está la inserción de un drenaje ventricular externo (DVE) que se posiciona en el asta frontal del ventrículo lateral.

Actualizado 18 enero 2016
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1. Introducción:

La hemorragia intraventricular (HIV) sin tratamiento específico se asocia a un alto riesgo de mortalidad (78%). Como parte de las intervenciones destinadas a disminuir este riesgo en las HIV obstructivas (1,2) está la inserción de un drenaje ventricular externo (DVE) (3) que se posiciona en el asta frontal del ventrículo lateral y permite:
 
- Monitorizar de forma continua la presión intracraneal (PIC) (4).
- Drenar al exterior el líquido cefalorraquídeo (LCR) descomprimiendo el sistema cerebral (5).
- En determinados casos administrar fibrinolíticos intraventriculares (6) (como el activador del plasminógeno tisular recombinante (rTPA) o la uroquinasa), los pacientes que pueden beneficiarse de esto son aquellos en los que se produce:
 
1) La obstrucción del catéter.
2) Añadido o no a la obstrucción, existe un importante volumen de sangre intraventricular con escaso débito a través del drenaje y una escala de Graeb < 6, debiendo existir siempre una indicación médica tras la valoración del catéter mediante una TAC.
2. Definición:

Consiste en la administración de un fibrinolítico a través de un catéter ventricular externo en pacientes ingresados en Medicina Intensiva o Neurocirugía.

3. Objetivos:
  • Permeabilizar un DVE que se ha obstruido.
  • Favorecer el drenaje de sangre intraventricular en pacientes en los que el débito es escaso.
  • Monitorizar la PIC.

4. Material necesario:

Personal: Enfermera y auxiliar de enfermería.

Material:
  • Mascarilla, guantes, gasas y paños estériles.
  • Solución antiséptica: toallitas de clorhexidina alcohólica al 2%, si no povidona yodada 10%.
  • Jeringa y vial monodosis de solución salina isotónica al 0,9%.
  • Solución de fibrinolítico: en nuestro servicio se utiliza 10.000 UI de uroquinasa preparada en el Servicio de Farmacia en condiciones de estricta esterilidad.
  • Tapón estéril.

5. Procedimiento:
  1. Informe al paciente del procedimiento con un lenguaje claro y sencillo.
  2. Coloque al paciente en posición supina, con la cabeza en posición neutra y el cabecero elevado en ángulo de 30º.
  3. Prepare el material en una mesita auxiliar con paño estéril.
  4. Póngase la mascarilla quirúrgica, realice el lavado de manos y colóquese los guantes estériles.
  5. Solicite a la auxiliar que le vaya facilitando el resto de material para realizar una técnica estéril.
  6. Proteja la conexión del DVE con un paño estéril.
  7. Retire el tapón de la conexión del catéter y deséchelo.
  8. Desinfecte el puerto de acceso frotándolo con la toallita con clorhexidina durante al menos 20 segundos.
  9. Solicite una jeringa y retire de forma pausada el mismo volumen de LCR del tratamiento que va a administrar, en nuestro procedimiento, son 3 ml.
  10. Administre los 2 ml de uroquinasa 5.000 UI/ml (10.000 UI)  y lave el drenaje con 1ml de solución salina isotónica al 0,9% estéril.
  11. Cierre la llave de dos pasos para evitar que el fibrinolítico se escape al contenedor de LCR.
  12. Vuelva a desinfectar el acceso al catéter.
  13. Coloque un tapón estéril.
  14. Por norma general, mantenga el DVE una hora para favorecer el efecto del fibrinolítico.
  15. Observe al paciente mientras el DVE está cerrado con el fibrinolítico, realice la medición de la PIC y la valoración neurológica (7).
  16. Pasada esa hora abra el drenaje para eliminar el fármaco, LCR y sangre.

6. Consideraciones:
  1. Registre en la historia de enfermería la realización de la técnica, el fármaco utilizado y las incidencias durante la administración.
  2. Vigile las complicaciones inmediatas (deterioro clínico del paciente objetivado como una caída de más de dos puntos en la escala de coma de Glasgow (GCS) (8) o un aumento de la PIC por encima de 20mmHg) (9), en cuyo caso se abrirá el sistema inmediatamente.
  3. La evidencia científica no aclara cual es el fármaco ideal para la fibrinólisis intraventricular en nuestro centro la selección por su aparente menor toxicidad fue la uroquinasa. La pauta de rTPA (si es el fármaco seleccionado) es de 1mg/1ml cada 8 horas, lo que supone una manipulación añadida del catéter (10).
  4. La uroquinasa preparada en el Servicio de Farmacia (10.000 UI en 2ml) en condiciones de máxima esterilidad tiene una caducidad de tres meses congelada y de 24h una vez descongelada en la nevera.
  5. Las contraindicaciones de la fibrinólisis intraventricular incluyen el volumen de la HIV > 40ml, el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes sin posibilidad de antagonización, la existencia de coagulopatía en el paciente, la hemorragia intratentorial, la hidrocefalia no causada por obstrucción del tercer y/o cuarto ventrículo y el aneurisma roto no ocluido.

7. Bibliografía:
  1. Gaberel T, Magheru C, Emery E. Management of non-traumatic intraventricular hemorrhage. Neurosurg Rev. 2012 Oct;35(4):485-94.
  2. Gaberel T, Magheru C, Parienti JJ, Huttner HB, Vivien D, Emery E. Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage: a meta-analysis. Stroke. 2011 Oct;42(10):2776-81.
  3. Estévez M, Castany JR. Drenaje ventricular externo (DVE). Cuidados de enfermería. Rev ROL Enferm. 2003 abr. 26(4):9-12.
  4. Rodríguez-Boto G, Rivero-Garvía M, Márquez-Rivas J. Hipertensión intracraneal. Med Clin (Barc). 2012; 139:268-72.
  5. Staykov D, Schwab S. Clearing bloody cerebrospinal fluid: clot lysis, neuroendoscopy and lumbar drainage. Curr Opin Crit Care. 2013 Apr;19(2):92-100.
  6. Castaño Ávila S, Corral Lozano E, Vallejo De La Cueva A, Maynar Moliner J, Martín López A, Fonseca San Miguel F, Urturi Matos JA, Manzano Ramírez A. Intraventricular hemorrhage treated with intraventricular fibrinolysis. A 10-year experience. Med Intensiva. 2013 Mar;37(2):61-6.
  7. Rodríguez-Boto G, Rivero-Garvía M, Gutiérrez-González R, Márquez-Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurologia. 2015;30:16-22.
  8. Muñana-Rodríguez JE, Ramírez-Elías A. Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enfermería Universitaria. 2014;11:24-35.
  9. Miñambres E, Guerrero-López F. El paciente neurocrítico. Med Intensiva. 2008;32:172-3.
  10. Gaberel T, Montagne A, Lesept F, Gauberti M, Lemarchand E, Orset C, Goulay R, Bertrand T, Emery E, Vivien D. Urokinase versus Alteplase for intraventricular hemorrhage fibrinolysis.Neuropharmacology. 2014 Oct;85:158-65.


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