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25 de octubre de 2020
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Publicaciones Científicas

Psoriasis, una enfermedad del sistema inmune que provoca el anormal crecimiento de las células de la epidermis

Psoriasis, una enfermedad del sistema inmune que provoca el anormal crecimiento de las células de la epidermis
Es una enfermedad inflamatoria de la piel con exacerbaciones y remisiones, sin ser contagiosa, que sigue un curso crónico. No es hereditaria pero requiere una predisposición genética para padecerla además de otros factores desencadenantes. Afecta entre un 1 y un 3% de la población, suele aparecer entre los 15 y los 35 años, aunque también afecta a niños y personas mayores, con una incidencia similar en ambos sexos.


Actualizado 12 agosto 2014
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Etiología:
Comienza en el sistema inmune, los linfocitos “T” se activan indebidamente y desencadenan muchas respuestas celulares, una de ella es la proliferación y dilatación de los vasos sanguíneos de la piel (color rojo de las lesiones), otra sería la proliferación de las células de la epidermis “QUERATINOCITOS”. Cuando la regeneración celular de la epidermis suele ser de 30 días, en las personas con psoriasis es de 4 días, por lo que produce una acumulación de las células que se manifiesta con la formación de placas de escamas blanquecinas y descamación exagerada
Ø La predisposición genética está relacionada y asociada a determinados HLA,
De esta forma los antígenos HLA-CW6 y HLA-DR7 se asocian con una predisposición a la psoriasis y el HLA-B17 está relacionado con un inicio precoz y más grave del proceso y el HLA-B27 está relacionado con la forma postulenta generalizada.
Ø Los factores desencadenantes de la psoriasis entre otros destacan:
·  Fármacos.
·  Infecciones (procesos infecciosos de las vías aéreas superiores).
·  Factores psicológicos (estrés emocional y ansiedad).
· Problemas endocrinos y metabólicos (la dieta hipocalórica y el exceso de alcohol, estando aumentada con la pubertad y la menopausia).
· Fenómeno de KOEBNER, es la aparición de lesiones de psoriasis sobre una herida o zona de la piel traumatizada.
· Factores climáticos (con el frio hay un empeoramiento de la enfermedad).

Clínica:
 Su manifestación clínica más habitual es la aparición de lesiones cutáneas de tamaño variable enrojecidas y recubiertas de escamas blanquecinas de grosor variable y que se acumulan debido a su proliferación acelerada. Afecta tanto a la piel como a mucosas, estando muchas veces asociada a la artritis.
En las lesiones cutáneas observamos:
Ø La membrana de DUNCAN-DULCKLEY: donde se aprecia una película trasparente después de desprenderse las escamas.
Ø Signo de la mancha de cera: que al desprenderse las escamas se observan escamas similares a la que desprende una vela.
Ø Signo de AUSPITZ: después de eliminar la membrana de Duncan-Dulckley se ven petequias, por las lesiones vasculares de las papilas dérmicas,  este  signo no siempre está presente.

TIPOS DE PSORIASIS:
Psoriasis en placas:
Constituye la forma más frecuente y se caracteriza por placas rojas bien delimitadas que pueden medir desde pocos milímetros hasta varis centímetros de diámetro. Por lo general las placas se localizan en rodillas, codos, y zona sacra, aunque pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Cuando las lesiones confluyen en grandes placas con bodes geográficos se denomina PSORIASIS GYRATA, y si aparece en una zona central, más clara se llama PSORIASIS ANULAR.
Psoriasis en Placas.
                                                 
Psoriasis en palmas y plantas:
Se caracteriza por placas muy secas e hiperqueratosicas y puede interferir mucho en el trabajo y en la vida personal, porque la piel suele agrietarse, sangrar y doler. Las pústulas se secan en 8-10 días formando escamas y costras marrones, produciendo callosidades amarillentas, que, pueden dar fisuras, es una lesión extremadamente dolorosa e invalidante.
Psoriasis en palmas y plantas.
                                             
Psoriasis del cuero cabelludo:
Es muy frecuente, puede ser la forma de inicio o la única localización de la enfermedad, se presenta en forma de descamación seca muy adherida, sobre una zona roja del cuero cabelludo. En ocasiones las lesiones se extienden hacia la frente, la nuca o detrás de las orejas, suele producir mucho picor. Se puede confundir con la dermatitis seborreica.
Psoriasis del cuero cabelludo
                                           
Psoriasis de uñas:
La afección es muy variable (entre un 20%-40% de los enfermos) , algunos no la tienen, otros tienen pequeños puntos, otros tienen engrosamientos y deformación de las uñas y otros manchas amarillas correspondientes al despegamiento del lecho ugueal. Se da con más frecuencia en las manos que en los pies y pueden asociarse a cualquier tipo de psoriasis presentando alteraciones como:
·         Decoloración de las uñas.
·         Onicodistrofia donde se ve una onicolisis (destrucción de la uña), así como hiperqueratosis ungueal.
·         Pigmentado ungueal.
Psoriasis de uñas.
                                  
Psoriasis de pliegues:
También llamada psoriasis invertida, las placas suelen ser más rojas y menos descamativas, puede afectar a cualquier pliegue cutáneo (axilas, ingles, debajo del
incómoda y puede ser dolorosa.
Psoriasis en gotas:
Este tipo de psoriasis recibe esta denominación porque las lesiones son pequeñas, menores de 2 cm. , numerosas y distribuidas de forma irregular por todo el cuerpo, como una salpicadura. Es más frecuente en niños y jóvenes y suele aparecer tras una infección por estreptococo, gereralmente una faringo-amigdalitis. Tiene una duración de 2 a 3 meses y desaparece espontáneamente, suele reaparecer en la edad adulta.
Psoriasis en gotas.
                                              
Psoriasis de cara:
Es poco frecuente y se puede confundir con la dermatitis seborreica.
Psoriasis eritrodérmica:
La lesiones afectan a casi toda la superficie cutánea llegando a afectar al estado de salud del paciente siendo necesario su ingreso.
La piel se encuentra muy roja, caliente y descamación de forma abundante. Este tipo de psoriasis es poco frecuente.
Psoriasis eritrodérmica.
                                           
                                                  
Psoriasis pustulosa o de zumbusch:
Es una complicación grave y poco habitual en la que aparecen pústulas estériles sobre las placas que rápidamente se secan, desaparecen y aparecen nuevos brotes.
El cuadro se acompaña de fiebre, mal estado general, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular.
Psoriasis pustulosa o de zumbusch.
                                          
Artritis psoriásica:
Es una forma de inflamación crónica de las articulaciones que se caracteriza por rojez, hinchazón y dolor de las articulaciones afectadas. Comienza entre los 30-50 años, y entre un 10%-30% de las personas que tienen psoriasis desarrollan artritis. En ocasiones la afectación articular aparece meses o años antes que las lesiones cutáneas. El diagnóstico precoz de la artritis psoriásica es fundamental para evitar secuelas.
Artritis psoriásica.
                                          
Diagnóstico:
El diagnóstico se realizará con una buena historia clínica, siendo innecesaria, casi siempre, una biopsia cutánea.
Se debe hacer un diagnóstico diferencial dependiendo del tipo de lesiones que se den.
· Psoriasis en placa, se debe diferenciar del eccema numular, el linfoma cutáneo de células T, pitiriasis rubra pílaris y las dermatofitosis.
· Psoriasis en gotas, el diagnóstico diferencial será con la pitiriasis rosada, liquen plano, sífilis secundaria y pitiriasis liquenoide crónica.
· Psoriasis pustulosa o de zumbusch, se debe diferenciar de la dermatitis pustulosa subcórnea, el pénfigo foliáceo y el impétigo.
· Psoriasis palmoplantar, se debe diferenciar de un eccema sobreinfectado, algunas micosis y el eccema deshidrótico.
· Psoriasis de pliegues, se puede confundir con la dermatitis seborreica, el intertrigo candidósico o el pénfigo benigno crónico familiar.
· Psoriasis del cuero cabelludo, se debe hacer diagnóstico diferencial con la dermatitis seborreica y con el lupus eritomatoso discoide crónico.

Tratamientos:
El objetivo será limpiar o aclarar las lesiones de la piel durante un periodo lo más largo posible “blanquear”. Los medicamentos lo consiguen reduciendo la inflamación y frenando la proliferación de los queratinocitos de la epidermis. No existe un tratamiento que logre una curación definitiva.
El tipo de tratamiento se pondrá dependiendo de la gravedad  de la enfermedad, de su edad, estilo de vida.
Si la afección es leve se indicará un tratamiento tópico. Si  es de leve a moderada y los tratamientos tópicos no son efectivos  se puede recomendar la exposición a la luz ultravioleta (fototerapia) o el tratamiento sistémico ( medicamentos orales, subcutáneos, intramusculares o intravenosos). Todos estos tratamientos pueden administrarse solos o combinados.
El criterio es usar primero los tratamientos con menos efecto secundarios y pasar a los más agresivos si los primeros fracasan. Es muy importante la personalización del tratamiento.
Tratamientos tópicos : esta terapia que está compuesta por un excipiente (crema, pomada, champú, loción o gel) es tan importante como el principio activo (medicamento).Se aplican sobre la zona de piel afectada (no en la piel sana) y se aconseja también aplicar después del baño porque la piel está hidratada y es más permeable a los medicamentos, esto se  hace aplicando un pequeño masaje hasta su completa absorción.
Tipos de tratamientos:
· Hidratantes y emolientes.
· Queratolíticos.
· Corticoesteroides tópicos.
· Derivados de la vitamina D.
· Tazaroteno.
· Tacrolimús y pimecrolimús.
· Alquitranes.
· Antralina, ditranol o lignolina.
· Fórmulas magistrales.
Tratamiento de fototerapia ultravioleta B y fotoquimioterapia: la radiación ultravioleta tiene un efecto positivo al disminuir la respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T y mejora las lesiones.

Tipos:
·         Helioterapia.
·         Fototerapia.
·         Fotoquimioterapia.
Climatoterapia y Balneoterapia: El clima seco y fria favorece los brotes de psoriasis  y que las placas estén más secas y sean más molestas; mientras que un clima húmedo y caluroso suele mejorarlas, al estar las placas más hidratadas. Esto consiste en tomar el sol y baños de agua medicinales en balnearios o en agua de mar.
Tratamientos sistémicos: Son los tratamientos administrados por vía oral o los que se inyectan debajo de la piel, en músculo o en vena. Estos tratamientos se indican en la psoriasis moderada o intensa. Todos ellos pueden producir efectos secundarios siendo necesarios controles analíticos para ver la función hepática y renal.
Tipos de tratamientos sistémicos:
· Metotrexato.
· Acitretina.
· Ciclosporina A.
· Corticoides.
 
Tratamientos biológicos: Son una forma de tratamiento sistémico con distinto mecanismo de acción. Estos tratamientos se utilizan para conseguir un blanqueamiento de las lesiones más duradero, su función es bloquear celularmente la respuesta inmunológica errónea que se produce en las lesiones de psoriasis.
Se denominan biológicos por ser proteínas obtenidas por técnicas de biotecnología y actúan bloqueando de forma específicas distintos receptores celulares y quimiocinas.
A diferencia de los tratamientos convencionales, los tratamientos biológicos son más eficaces, y sus efectos secundarios son menores. No producen toxicidad orgánica, es decir, no dañan el hígado ni el riñón  ni otros órganos. Por lo que no es necesario la realización de análisis con tanta frecuencia.
A corto y medio plazo son tratamientos seguros y eficaces, pero a largo plazo  se desconoce su seguridad (actualmente se conoce una experiencia en uso de 10-15 años). Otro inconveniente es su elevado coste económico.
Este tipo de tratamiento no se puede utilizar en  personas con antecedentes de cáncer, de infecciones activas, de tuberculosis o enfermedad neurológica. Se ha detectado un discreto aumento de la incidencia de insuficiencia cardiaca, por este motivo no se recomienda a su uso a las personas con insuficiencia cardiaca grave, así como la suspensión del fármaco ante la aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
La posibilidad de que estos medicamentos aumenten el riesgo de desarrollar neoplasias a largo plazo, no se han demostrado de momento.
Tipos de tratamientos:
· Etanercept.
· Infliximab.
· Adalimumab.
· Ustekinumab.
· Alefacept.
 
Terapias alternativas:
En ocasiones y en algunas personas, es posible es posible que las terapias alternativas (acupuntura, homeopatia, aromatoterapia, flores de bach, reflexoterapia, drenaje linfático, etc) produzcan un efecto placebo o psicológico beneficioso que conlleve una mejoría de la enfermedad, pero no existen trabajos científicos que avalen estos procedimientos. No esta demostrado científicamente que las dietas especiales sean efectivas para controlar la psoriasis.
¿ Cómo puede afectar la psoriasis a la salud.?
Las últimas investigaciones apuntan que las personas que padecen una psoriasis intensa e iniciada antes de los 20 años tienen un mayor riesgo de padecer a partir de los 65 años enfermedades como diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedades cardiovasculares y artritis entre otras. Para evitar esta situación, debida a la inflamación crónica que provoca la psoriasis grave mal controlada, es aconsejable mantenerla bajo control  mediante un tratamiento efectivo y continuo. Es aconsejable no fumar, no beber alcohol, mantener el peso ideal y realizar ejercicio físico. La psoriasis puede también ansiedad y depresión.
Cuando se tiene una enfermedad crónica como la psoriasis, lo más importante es aprender a convivir con ella: aceptarla y tener actitud proactiva. Asimismo informarse e implicarse en el tratamiento resultan de gran ayuda y facilita  su cumplimiento. Si esto se lleva a cabo, se obtendrá una mejoría mayor,  más rápida y más duradera.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
       
 
 
 Bibliografía:
-Miquel Ribera Pibernat, Psoriasis: guía de tratamiento, Euromedice: ediciones medicas, 2009.
-Fitzpatrick Eisen Wolff Feedberg Austen, Dermatología en Medicina general, 3º edición medica panamericana s.a.1988
-Carlos Guillen Barono, Rafael Botella Estrada, Onofre Sanmartín Jiménez, Manual jaussen de enfermedades de la piel, Editorial Masson. 2005 Drug Farma S.L.
-Amaro García Diez, Pablo Fernández Peñas, Día a Día de la Dermatología 2004.
- Dermatología práctica, Ibero-Latinoamericana. Atlas de enfermedades sistémicas asociadas y terapéuticas 1ª edición, Vicenta Torres Lozada, F.M. Camacho, Martin C. Mihn, Arthur Sober, Ignacio Sánchez Carpintero. 


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