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27 de noviembre de 2020
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Transfusión fetomaterna. Reporte de un caso.

Transfusión fetomaterna. Reporte de un caso.

La transfusión fetomaterna es el paso de sangre fetal a la circulación materna. Es un cuadro poco frecuente, pero de elevada morbimortalidad. En la mayoría de los casos la causa es desconocida, aunque existen diversos factores e intervenciones sobre el feto que pueden favorecerla. Su diagnóstico prenatal es difícil, pero existen algunos signos que pueden hacer sospechar este cuadro clínico.

Actualizado 2 septiembre 2020
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Introducción
La transfusión fetomaterna (TFM) se define como el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna. Esto sucede en un 40-50% de las gestaciones y en el período más tardío del embarazo1,2. En la mayoría de los casos (98%) la cantidad de hemorragia es menor a 0,1 ml y no suele originar manifestaciones clínicas. Pero en ocasiones en las que el volumen es mayor (80-150 ml) o se produce de una forma súbita puede conllevar importantes complicaciones fetales, incluyendo la muerte intraútero3.
Se estima que es la causa del 4.1% de las muertes fetales intraútero, del 0,04% de muertes neonatales y de daños neurológicos graves4.
El mecanismo fisiopatológico de la transfusión fetomaterna es desconocido. Existen varias teorías no aceptadas universalmente. Así, Clayon et al. proponen que el crecimiento de la superficie placentaria y el contacto con la superficie materna es paralelo, lo que aumenta el riesgo de paso de eritrocitos fetales a la circulación materna. El comienzo de actividad uterina en el tercer trimestre de embarazo puede producir lesiones microscópicas, es decir, un daño capilar placentario. Por esta razón, algunos episodios obstétricos están asociados a un mayor riesgo de desencadenar un cuadro de transfusión fetomaterna: la amniocentesis, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, la preeclampsia, las cesáreas electivas, la versión cefálica externa, los traumatismos abdominales y anomalías placentarias (infartos, vasculopatía oclusiva, placentomegalia, tumores)5.
El diagnóstico de este cuadro resulta difícil, no existiendo ningún signo específico en el periodo prenatal o perinatal que lo haga sospechar. Como signos clínicos orientativos se aceptan la disminución o ausencia de movimientos fetales, la presencia de un patrón sinusoidal en el registro cardiotocográfico, la fibrilación auricular fetal, el retraso del crecimiento intrauterino, la hidropesía fetal, la anemia fetal o la muerte fetal anteparto. En la actualidad, permanece vigente la consideración de los dos primeros como signos no específicos pero que pueden ayudar en el diagnóstico de dicho cuadro clínico3.
Ante la sospecha de una transfusión fetomaterna están indicados la citometría de flujo y la realización del Test de Kleihauer-Betke para determinar el porcentaje de células de origen fetal en sangre materna y estimar el volumen de hemorragia fetal5.
La clínica fetal vendrá determinada por el volumen de sangre fetal transfundido y, sobre todo, por la velocidad a la que se transfunda4.
En lo que se refiere al tratamiento, se debe proceder a la finalización de la gestación en embarazos a término o con fetos maduros. En caso de grandes prematuros se puede considerar la transfusión intrauterina5.
El manejo del neonato tras su nacimiento debe realizarse de manera rápida y óptima en función de su situación hemodinámica6.
A continuación, se expone un caso de transfusión fetomaterna con un rápido diagnóstico y adecuada actuación que permitieron una evolución positiva del mismo.
 
Caso Clínico
Mujer de 40 años, gestante de 39+3 semanas que ingresa en el Hospital Virgen del Rocío para inducción del parto por diagnóstico de Retraso del crecimiento intrauterino (CIR) tipo I.
Primigesta, con seguimiento y control del embarazo sin incidencias hasta la última visita al ginecólogo en la que se constató dicho diagnóstico. Sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Grupo y Rh: A negativo.
A su llegada se encuentra bien, sin ningún síntoma, aunque refiere una disminución de movimientos fetales en los últimos días.
 
Exploración y pruebas complementarias.
TA: 114/70 mm Hg    FC: 78 lpm     Tª: 36.1 ºC
Exploración vaginal: Cérvix posterior, consistencia media, formado (Bishop 1).
RCTG: Patrón fetal con variabilidad disminuida y escasas aceleraciones transitorias de la frecuencia cardiaca fetal. Línea basal fetal: 120 lpm. Dinámica uterina ausente.
 
 
 
 
Valoración de Enfermería
Para establecer un adecuado plan de cuidados, se desarrolló una valoración completa, a partir de la recogida de datos y valoración de las necesidades básicas según Virginia Henderson. Los cuidados establecidos por la matrona encargada de la gestante tales como, valoración, diagnósticos, intervenciones, resultados y plan de cuidados son desarrollados principalmente para la mujer, no para el recién nacido. Sobre este último, solo se hace constar las condiciones en las que se encuentra tras su nacimiento y los datos necesarios para una mayor comprensión del caso clínico.
 
Tabla I. Valoración de Enfermería: Recogida de datos según el modelo de Virginia Henderson.
 
 
Plan de cuidados
En la tabla II se recogen los principales resultados derivados del presente caso clínico: etiqueta diagnóstica, planificación de los cuidados y seguimiento/evaluación tras su ejecución, elaborados según taxonomía estandarizada enfermera (NANDA, NIC, NOC).
 
Tabla 1I. Diagnósticos NANDA7 con los correspondientes NOC8, NIC9 y actividades realizadas.
 
Evolución del caso.
Se comienza la inducción del parto con la colocación de prostaglandinas vaginales de liberación lenta (dinoprostona).
Después de tres horas desde el inicio del proceso, el registro cardiotocográfico muestra una baja variabilidad, con un ritmo sinusoidal y algunas desaceleraciones que coinciden con las contracciones.
Se reevalúa a la gestante, con escasa modificación del tacto vaginal (cérvix posterior, borrado 30%, permeable a un dedo, presentación cefálica, sobre estrecho superior) y se indica la realización de una cesárea urgente ante un riesgo de pérdida del bienestar fetal.
Nace una niña viva, con peso de 2900 gr. y un test de Apgar de 8-9-9.
Durante la valoración inicial de la recién nacida llama la atención la palidez cutánea, por lo que se realiza una gasometría venosa con los siguientes resultados:
- Hemoglobina: 3.1 mg/dL, Hematocrito: 7.3%, Plaquetas: 92.000/mm3, pH: 7.19
La recién nacida se traslada a la Unidad de Cuidados Neonatales por el diagnóstico de anemia fetal severa. Se le administraron tres concentrados de hematíes, fármacos inotrópicos, antibioterapia intravenosa y nutrición intravenosa. Se determina Rh fetal: Negativo.
Tras nueve días de ingreso la recién nacida fue dada de alta con una exploración física normal y lactancia mixta. El peso al alta fue de 2790 gr. con una pérdida ponderal de 190 gr.
 
Conclusiones
La TFM es una patología poco frecuente, pero asocia una morbi-mortalidad fetal muy importante, por lo que es imprescindible sospecharla y, por tanto, conocerla mejor, ya que su diagnóstico depende en gran medida del grado de concienciación y conocimiento de los profesionales que atienden a las gestantes durante el embarazo y/o parto y conseguir un correcto diagnostico que permita actuar en consecuencia.10
Aunque la patogenia de la TFM sea desconocida, su aparición está asociada a diversas intervenciones sobre el feto y factores de riesgo.4,5 Su diagnóstico, es difícil de determinar, ya que no existe ningún signo específico en el periodo prenatal o perinatal que haga sospecharlo. No obstante, la disminución de la percepción de los movimientos fetales por parte de la madre, es el signo más precoz de sospecha que se describe en la literatura científica. Además, en los casos de sospecha de sufrimiento fetal agudo inexplicable, la existencia de un patrón sinusoidal de la frecuencia cardiaca fetal o una anemia asilada neonatal, nos debe hacer pensar en una TFM.1,2,5
El test de Kleihauer es el test de elección para determinar el diagnóstico. Se trata de un test poco costoso, fiable y vital para el feto y recién nacido.5,11
Para el tratamiento de la TFM, debe tenerse en cuenta la gravedad de la anemia y el tiempo de instauración, el definitivo, sería la finalización de la gestación, considerando siempre la relación riesgo/ beneficio según la prematuridad. Respecto al pronóstico a largo plazo todavía es desconocido.11
Ante un recién nacido con anemia de causa desconocida, como es el caso expuesto, se recomienda iniciar la expansión con volumen y monitorizar la respuesta (relleno capilar, hepatomegalia, medición de la presión venosa central, ecografía funcional, equilibrio ácido base, etc.
Son necesarios estudios bien diseñados, con mayor número de casos para establecer las indicaciones de cada tratamiento y poder evaluar la evolución a largo plazo.2,3,6
 
Bibliografía
  1. Wylie BJ, D´Alton ME. Fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol. 2010; 115(5): 1039-51.
  2. A Stroustrup et al. A pilot prospective study of fetomaternal hemorrhage identified by anemia in asymptomatic neonates.  J Perinatol.2016; 36:366-9.
  3. Loren Guerrero L, Barrio Forné N, Palanca Arias T, Moreno Lamana V, Murillo Arnal P. Transfusión fetomaterna. Evaluación por la matrona. Matronas Prof.2013; 14(2): e1-e5.
  4. Pérez-Moneo P, Ruiz N, García C, Reyes-Balanza C. Síndrome de transfusión feto-materna. Rev Chil Obstet Ginecol.2017; 82(1):67-9.
  5. Ruiz del Olmo Izuzquiza I, Aldana Tabuenca A, Torres Claveras S, Pomar Ladaria I, Romero Gil R, Caballero Pérez V, Rebage Moisés V.Hemorragia fetomaterna masiva: A propósito de dos casos y revisión. Rev Esp Pediatr. 2010; 66(6):378-81.
  6. Menéndez Hernando C, Chacón Aguilar R, Fariñas Salto M, Pérez Crespo R, et al. Anemia neonatal grave secundaria a transfusión feto-materna: a propósito de un caso. Arch Argent Pediatr. 2019; 117(2): e142-e146.
  7. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 11ª ed. Madrid: Elsevier; 2018-2020.
  8. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
  9. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, Wagner CM, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
  10. Gil Piquer R, Morata Alba J, Veiga Canuto N, Cambra Sirera JI. Transfusión fetomaterna: ¿podemos sospecharla? Acta Pediatr Esp.2019; 77(9-10): e178-e180.
  11. Sánchez J. La disminución de la percepción de movimientos fetales relacionada con la transfusión fetomaterna masiva. NPunto. 2019 marzo; 12(2):103-106.


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