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23 de marzo de 2019
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Publicaciones Científicas
XX Premios de Investigación en Enfermería

Un año de Programa de Anticoncepción: Implanon NXT(R) desde la consulta de la Matrona en el medio rural

Un año de Programa de Anticoncepción: Implanon NXT(R) desde la consulta de la Matrona en el medio rural

Nuestro estudio trata de evaluar el primer año de programa a través de la inserción del Implante anticonceptivo subdérmico de Etonogestrel desde la consulta de la matrona en AP. Hasta entonces, este se insertaba exclusivamente en el medio hospitalario por un ginecólogo.

Actualizado 16 julio 2018
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RESUMEN
El Programa de Anticoncepción en Aragón establece la Atención primaria (AP) como primer nivel de asistencia en Anticoncepción y en él designa a la Matrona como principal agente sanitario, además, garantiza la gratuidad de todos los métodos anticonceptivos de larga duración.

Nuestro estudio trata de evaluar el primer año de programa a través de la inserción del Implante anticonceptivo subdérmico de Etonogestrel desde la consulta de la matrona en AP. Hasta entonces, este se insertaba exclusivamente en el medio hospitalario por un ginecólogo. Para ello, se analizó el perfil de la usuaria, la tasa de continuación, los motivos de interrupción, así como la tolerabilidad y aceptabilidad del método.

A través de historias clínicas y de entrevistas telefónicas se realizó el seguimiento de 79 usuarias de implante colocado por Matronas del Sector Calatayud durante el primer año de programa.

La edad promedio fué de 31.8 años y el 12.5% eran nulíparas. La tasa de continuación fue de 88.61%. La razón principal de interrupción fue el patrón de sangrado prolongado.

Podemos concluir que la inserción del implantes subcutáneos por Matronas desde AP es viable y segura, facilita el acceso de la usuaria a la anticoncepción y disminuye costes y listas de espera.

PALABRAS CLAVE
Long-acting reversible contraception-LARC, contraceptive devices, family planning services.


INTRODUCCIÓN
La sexualidad y la reproducción influyen en el estado de salud y el grado de bienestar individual y social de mujeres y hombres, y como tal son objeto de protección a través de los derechos humanos fundamentales, así como de diferentes legislaciones en un amplio número de países. (1)

Los derechos sexuales y reproductivos representan una garantía para el desarrollo de una vida sexual y reproductiva satisfactoria, basada en el respeto a la dignidad, libertad y autonomía de las personas. Disfrutar de estos derechos implica la capacidad de cada individuo de poder decidir libre y responsablemente, si desea o no tener hijos, el número de estos que se desea tener, el momento y su frecuencia, sin riesgo de sufrir embarazos no deseados y/o infecciones de transmisión sexual. Requiere de condiciones y garantías sanitarias para el acceso a recursos y servicios sociosanitarios públicos de calidad, lo que incluye el derecho a la información, la educación sexual, el asesoramiento y el acceso a métodos anticonceptivos seguros, eficaces y asequibles, a la interrupción voluntaria del embarazo y a las técnicas de reproducción asistida.(1)

El marco legislativo de ámbito nacional lo forman un conjunto de leyes y normas, entre las que es necesario destacar la que de forma específica hace referencia a la salud sexual y reproductiva.(1) Se trata de La Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo,(2) y su correspondiente Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.(3)

Esta Ley Orgánica se basa en varios pilares fundamentales para prevenir, especialmente en personas jóvenes, infecciones de transmisión sexual y embarazos no deseados: educación afectivo-sexual y reproductiva, acceso universal a prácticas clínicas efectivas de planificación de la reproducción, inclusión de anticonceptivos de última generación en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, así como la actualización de los programas y servicios de salud sexual y reproductiva.(1,2)

La Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, aprobada en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) en octubre de 2010, recoge las recomendaciones y medidas que garantizan la puesta en práctica de dicha ley.(1,3)

Sin embargo, la situación real en España (cuyas competencias en materia de sanidad están transferidas a las comunidades autónomas) constata grandes diferencias en la atención a la salud sexual y reproductiva entre CCAA, en particular en la prestación anticonceptiva, tanto en lo que se refiere a la organización de los servicios como a la financiación de la prestación, quedando patente la gran desigualdad que sufren las mujeres de los diversos territorios del país.(1)

Por lo tanto, que la anticoncepción conste en la Cartera de Servicios no garantiza su aplicación, y mientras tanto, los embarazos no deseados siguen constituyendo un importante problema de salud que adquiere particular relevancia entre las mujeres más vulnerables por su situación social y/o económica, como es el caso de las mujeres jóvenes y las mujeres inmigrantes.(1)

No existen estudios recientes por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad sobre utilización de métodos anticonceptivos. Los últimos datos disponibles en esta materia corresponden al “Estudio poblacional sobre el uso y la opinión de los métodos anticonceptivos en España” de la Sociedad Española de Contracepción (SEC), de 2016.(4)

De este estudio destaca que “El 24,7% de las mujeres en edad fértil encuestadas no utiliza ningún método anticonceptivo”. Este porcentaje incluye a mujeres que no mantienen relaciones sexuales, que están embarazadas o en búsqueda de embarazo. Por tanto, se establece que son el 10% de las mujeres en edad fértil las que están en riesgo de quedarse embarazadas sin planificarlo.(4)

El porcentaje de mujeres en riesgo de quedar embarazadas por no utilizar un método anticonceptivo teóricamente eficaz es bajo, lo que quiere decir que buena parte de los embarazos no deseados se producen por mal uso o problemas de cumplimiento con el método anticonceptivo por ellas elegido. Los estudios muestran que el cumplimiento anticonceptivo es menor entre las adolescentes.(4)

El preservativo sigue siendo el método más utilizado en España en todos los grupos de edad 28,4%, siendo frecuente su uso inconsistente. Preocupa el uso incorrecto, intermitente o discontinuado del preservativo (solo en días fértiles, con parejas no estables, antes de la eyaculación, etc.) o los fallos del método (rotura, deslizamiento, etc.), ya que son la principal causa de demanda de anticoncepción de urgencia y de solicitud de interrupción voluntaria de embarazo.(4)

Según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el 30,8% de las IVE corresponden a mujeres menores de 24 años, siendo el tramo de edad de 25 a 34 años el que concentra el 43% de las IVE.(5)

“Sabemos que los anticonceptivos que proporcionan una mayor efectividad son aquellos cuyo cumplimiento no dependen de la paciente. Los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes subdérmicos son los que mejor se adaptan a este criterio”. Se engloban dentro de los llamados LARC (por sus siglas en inglés: Long-Action Reversible Contracepction), anticonceptivos reversibles de larga duración. Métodos prácticos, fáciles de usar, duraderos y reversibles. (6)

“Los LARC, han demostrado altas tasas de efectividad y de cumplimiento a largo plazo, con pocas contraindicaciones para su uso. Los efectos secundarios son mínimos en comparación con sus ventajas, por lo que deberían promoverse más ampliamente entre las mujeres que buscan anticoncepción”. (7)

No existe gran diferencia en la eficacia y la efectividad de los métodos anticonceptivos de larga duración reversibles (implantes, DIU) y los métodos anticonceptivos definitivos (vasectomía, ligadura de trompas). Incluso, en el caso del implante de Etonogestrel, su eficacia y efectividad es mucho mayor (el Implante subcutáneo tiene un Indice de Pearl de 0,05). La diferencia entre ambas metodologías anticonceptivas está relacionada con la temporalidad y reversibilidad del método, y con los efectos secundarios que se pueden originar. Estos efectos secundarios son totalmente reversibles, informados con una adecuada orientación y consejo anticonceptivo, pueden ser manejados médicamente. (8)

Según datos del Estudio Poblacional sobre el Uso y la Opinión de los métodos Anticonceptivos en España (SEC, 2016) el 69% de las encuestadas conocen los métodos anticonceptivos de larga duración, de estas, el 27,9% dice conocer el Implante subdérmico. (4)

A las encuestadas se les preguntó también si su Médico o Matrona les había ofrecido la posibilidad de utilizar alguno de estos dos métodos anticonceptivos de larga duración (DIU o Implante) a lo que el 68% contestaron que no. La falta de información y ofrecimiento de estos métodos por parte de los profesionales se centra especialmente en mujeres entre los 15-34 años. (4) Se pone de manifiesto la reticencia que aún existe entre el personal sanitario, a recomendar el uso de este tipo de métodos en mujeres jóvenes y/o nuligestas. Todo ello a pesar de que las recomendaciones en anticoncepción para este tipo de mujeres consideran los LARC primera línea de elección. Aumentar la formación continuada de los profesionales sanitarios en las nuevas opciones y pautas anticonceptivas ayudará por tanto a reducir el riesgo de embarazos no deseados. (9)

El uso de estos anticonceptivos sigue siendo bajo en todos los grupos de edad por varios motivos como las percepciones erróneas entre personal sanitario y pacientes, los fallos en el consejo anticonceptivo o las barreras en cuanto a financiación y acceso a los dispositivos. Fomentar la formación de los profesionales y mejorar la información y el asesoramiento a las pacientes, facilitar la financiación completa,(8,10) e incrementar las oportunidades para el acceso a los métodos LARC desde Atención Primaria, (postaborto, y posparto), puede lograr derribar las barreras del sistema, del profesional y de la propia paciente; e incrementar así la utilización de los LARC como una alternativa de primera línea para prevenir un embarazo no planificado para cualquier mujer, en cualquier grupo etario, desde cualquier lugar, y en cualquier momento.(8,11)

“Las mejoras en anticoncepción pasan por una mayor utilización de los LARC. Son métodos seguros, no dependientes del usuario, con las tasas más altas de continuación de todos los anticonceptivos reversibles y son los más coste-efectivo en todos los grupos de edad. Manejarlos desde Atención Primaria es otra de las medidas que pueden disminuir los embarazos no planificados. Pese a ello, estos métodos están infrautilizados en España”.(12)

Teniendo en cuenta todos estos factores: marco legal, uso real de anticoncepción en España, evidencia científica y recursos sanitarios disponibles, nace el “Programa para la organización de la Atención Anticonceptiva en Aragón”, programa pionero en muchos aspectos de la asistencia anticoceptiva se implanta en 2016 para beneficiar a las mujeres en edad fértil que residen en esta comunidad autónoma.(13)

El “Programa para la Organización de la Atención Anticonceptiva en Aragón” busca dar respuesta a las necesidades reales en anticoncepción en esta Comunidad autónoma, contemplando sus peculiaridades como región (dispersión de población, dificultades en comunicación en la zona rural) y aprovechando para ello a todos los agentes sanitarios disponibles, especialmente a los más cercanos a la población allí donde esta se encuentra, es decir, hace énfasis en la Anticoncepción desde Atención Primaria.(13)

Se elabora este Programa específico con el objetivo principal de “Unificar la asistencia anticonceptiva, que garantice la equidad tanto en el acceso como en la provisión de métodos anticonceptivos, a todas las mujeres residentes en Aragón que soliciten esta prestación, independientemente de su lugar de residencia”.(13)

El programa tiene entre sus objetivos “Homogeneizar la ruta de acceso de las usuarias a la atención anticonceptiva”, así como “Establecer los criterios y circuitos de derivación entre los diferentes niveles de asistencia anticonceptiva”. En base a estos objetivos, se estableció la Atención Primaria como la puerta de entrada idónea al sistema.(13)

El primer nivel de asistencia se sitúa en las consultas de Atención Primaria, desde donde se realiza el asesoramiento anticonceptivo, la prescripción y el seguimiento de los métodos anticonceptivos no quirúrgicos.(13)

El segundo nivel de asistencia se sitúa en los servicios de Ginecología de los centros de Atención Especializada, que realizarán la atención de las usuarias de riesgo, la resolución de las posibles complicaciones que aparezcan durante el uso de los métodos hormonales, así como la inserción de DIUs y la realización de ligadura de trompas.(13)

En la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud se establece la necesidad de que todos los métodos anticonceptivos sean accesibles a toda la población, pero esta afirmación no se corresponde con la realidad, ya que sólo están financiados una parte de los anticonceptivos hormonales.(14)

Entre los anticonceptivos que cuentan con financiación del SNS está el implante subdérmico de sólo gestágenos. Esta financiación se realiza con receta sellada por la inspección médica, acompañada de un informe del servicio de ginecología de la zona. Esto implica un trámite burocrático que disuade a las usuarias y, por tanto, supone un obstáculo para su utilización. Realizados dichos trámites, el coste del implante para la mujer es de unos 60€, lo que para muchas de estas usuarias constituye otro obstáculo para su uso.(1)

Aragón, es la comunidad pionera de España en financiar completamente los métodos anticonceptivos de larga duración a toda mujer sin excepción, con el objetivo de “Garantizar una asistencia anticonceptiva de calidad y equitativa a toda la población femenina en edad fértil”.(13)

Otro de los objetivos del programa es “Aprovechar los recursos disponibles tanto materiales como humanos, redefiniendo las competencias y responsabilidades de todos los profesionales sanitarios implicados en la asistencia anticonceptiva”. Desde que se implantó el Programa se determinó que la Matrona (Enfermera especialista en obstetricia y ginecología) sería el profesional de referencia en anticoncepción en el primer nivel de asistencia. Así, se establece como competencia para la Matrona la inserción y retirada de los implantes subdérmicos.(13)

El programa hace referencia también a “Establecer un plan de Formación Continuada para los profesionales implicados”. En este sentido las Matronas reciben formación teórica continuada, así como entrenamiento práctico en la inserción y retira de este tipo de implantes.(13)

La Matrona de Atención Primaria por tanto, realizará la información y asesoramiento sobre los métodos anticonceptivos a las mujeres que soliciten consejo sobre anticoncepción de forma directa o en el transcurso de cualquier otra demanda. Si fuera preciso la remitirá para su posterior valoración a la consulta de medicina de atención primaria o, en su caso, a la consulta de ginecología.(13)

Las competencias en materia de anticoncepción de la matrona de AP en Aragón son:(13)
  • Educación sanitaria en materia sexual y reproductiva.
  • Información y consejo anticonceptivo.
  • Resolución de dudas más frecuentes en el uso de métodos anticonceptivos previa a su instauración y en su control.
  • Anamnesis dirigida y exploración. Historia clínica básica en anticoncepción. (Criterios de elegibilidad de la OMS).
  • Derivación a consulta de medicina de atención primaria para prescripción de método anticonceptivo en mujeres de bajo riesgo.
  • Derivación a consulta de ginecología para prescripción de método anticonceptivo en mujeres de alto riesgo.
  • Inserción y retirada de implantes.
  • Seguimiento de las mujeres a las que se ha instaurado anticonceptivos orales, implantes y DIUs.
  • Retirada de DIU.
  • Valoración de anticoncepción de urgencia.
  • Asesorar sobre la interrupción voluntaria del embarazo.


OBJETIVOS
a) El objetivo principal es:
“Analizar el manejo y viabilidad del uso del implante anticonceptivo subcutáneo de etonogestrel desde la consulta de la Matrona de Atención Primaria del sector Calatayud”.

b) Los objetivos específicos son:
1. Analizar el perfil de la usuaria.
2. Evaluar el acceso de las usuarias al implante.
3. Valorar la actuación del profesional sanitario.
4. Evaluar la aceptabilidad y tolerabilidad del implante.
5. Describir los motivos de la retirada precoz del implante.


METODOLOGÍA
1.- Diseño del estudio
Se trata de un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal, sobre una muestra no probabilística consecutiva de usuarias de implante anticonceptivo (muestra intencional).

Para lo cual, se ha diseñado un cuestionario como herramienta de recogida de datos. El análisis de los datos se realiza a partir de las respuestas facilitadas por las pacientes. Es un análisis de datos descriptivo y queda fundamentado en la interpretación de gráficos estadísticos, para lo cual se han utilizado herramientas estadísticas que favorecieran tanto el análisis de los datos como la interpretación de los mismos.

El estudio de encuesta por Cuestionario como herramienta de recogida de datos ha sido llevado a cabo entre septiembre y noviembre de 2017.

2.- Emplazamiento
El estudio se ha llevado a cabo en el Sector Sanitario de Calatayud, perteneciente al Área de Salud III del Servicio Aragonés de Salud.

Con una población de 56.549 habitantes: 28.752 varones y 27.797 mujeres, la relación hombres/mujeres se sitúa en torno al 1,03. El 8,57% de la población del Sector de Calatayud es extranjera.(15)

Un total de 115 municipios, que agrupan el 5% de la población total de Aragón. Población mayoritariamente rural y dispersa, que se agrupa en pequeños núcleos poblacionales en torno al más poblado y dotado de recursos situado en Calatayud.

Este Sector incluye 10 zonas de salud, cada una de las cuales está dotada de su correspondiente centro de salud y de los consultorios locales necesarios para la prestación de una asistencia sanitaria primaria adecuada a las necesidades de salud de la población y a las características sociodemográficas de cada zona de salud.

Este Sector está dotado de 3 matronas.

3.- Selección de los sujetos a estudio
Población de referencia
Población femenina en edad fértil del Sector Calatayud.

Población diana
Usuarias de implante anticonceptivo subcutáneo, Implanon NXT®, colocado en cualquiera de las consultas de Matrona del Sector de salud de Calatayud durante el primer año de implantación del Programa Anticonceptivo de Aragón, que cumplan los siguientes criterios de inclusión y no presenten ningún criterio de exclusión.

Criterios de inclusión
- Usuarias portadoras de implante anticonceptivo colocado en consulta de Matrona durante el periodo de estudio de septiembre de 2016 a septiembre de 2017 y que han consentido la realización de la encuesta de estudio.
- Usuarias a las que se les ha retirado el implante anticonceptivo en consulta de Matrona siempre y cuando este se hubiera insertado en dicha consulta en el periodo de estudio, y que han consentido la realización de la encuesta de estudio.
Criterios de exclusión
- Usuarias de implante anticonceptivo colocado en consulta distinta de la de Matrona durante el citado periodo de estudio.
- Usuarias con minusvalías cognitivas y/o sensoriales que dificulten la realización del cuestionario.
- Usuarias que no entiendan el idioma castellano (barrera idiomática).
- Usuarias que no consientan la realización de la encuesta de estudio.

4.- Fuentes de Información
Para las variables sociodemográficas se obtuvo la información de las historias clínicas de OMI-AP. El resto de la información se obtuvo de la propia paciente mediante técnica de entrevista por vía telefónica.

Se diseñó un cuestionario de recogida de datos, que asegura el anonimato, la confidencialidad y el resto de garantías éticas.

Este cuestionario recopila información sociodemográfica, aspectos clínicos y diversos ítems sobre acceso al método anticonceptivo.

Se estableció como definitiva y válida la encuesta adjunta en Anexo 1, que consta de 15 preguntas o ítems con respuesta cerrada de tipo dicotómicas y policotómicas.

La matrona realizó el cuestionario vía telefónica. Al inicio de la misma se identifica, explica el motivo de la encuesta y solicita el consentimiento de la usuaria para participar en dicha encuesta de forma voluntaria y anónima.

5.- Variables a estudio
Variables independientes
- Variables sociodemográficas:
o Edad
o Nacionalidad
o Centro de Salud (CS)
- Variables clínicas:
o Paridad.
o Momento de colocación (Postparto/Postaborto)
- Variables de información y asistencia:
o Ofertado
o Demandada
o Información sobre el método
o Profesional que informa

Variables dependientes
- Porcentaje de mujeres que volverían a utilizar el mismo método pasados los 3 años
- Porcentaje de mujeres que recomendarían el método.
- Presencia de efectos secundarios
- Motivo de retirada.

6.- Análisis estadístico de los datos
En la estadística descriptiva se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y medias con desviación estándar para las variables cuantitativas. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Excel y el SPSS v 20.0.

7.- Consideraciones éticas y legales
Los participantes del estudio lo hicieron de forma voluntaria.

Este estudio observacional se desarrolló sobre datos anónimos y fue diseñado de acuerdo con la Declaración de Helsinki promulgada por la Asociación Médica Mundial (WMA).

A nivel jurídico la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, garantizó el anonimato de las participantes y de la base de datos, no existiendo ningún dato se carácter personal que le haga identificable.

8.- Dificultades y limitaciones
Son varias las profesionales que han realizado la inserción de los implantes y el consejo anticonceptivo, por tanto, pueden existir pequeñas variaciones en la técnica de inserción, así mismo, las valoraciones de la usuarias pueden estar afectadas por la variabilidad en el trato profesional de cada una de ellas. Con todo, consideramos que más que una debilidad es una fortaleza, porque la realización del procedimiento por diferentes profesionales permite que los resultados sean más extrapolables al tratarse de situaciones más cercanas a la realidad.

Al tratarse de un cuestionario por vía telefónica, la usuaria no dispone de la visualización de todas las opciones de respuesta, por lo que la elección de una de ellas puede no deberse a la más verdadera.


RESULTADOS
Se colocaron un total de 79 implantes subcutáneos y de éstos se retiraron 9 durante el periodo de tiempo descrito. Esto nos deja una tasa de continuación del 88,61% durante el primer año, y una tasa de retirada precoz del 11,39%.

Las tres matronas del Sector Calatayud aportan a la muestra 79 usuarias, que cumplen con los criterios de inclusión en nuestro estudio; y de estas, contestan a la encuesta por vía telefónica 64 mujeres. Las pérdidas en la muestra original se debieron principalmente a: no deseo de participación en el estudio, no conseguir contactar con la usuaria o dificultad para entender y/o hablar castellano.

Finalmente, de esta muestra de 64 usuarias obtuvimos los siguientes resultados:

Edad
El perfil se corresponde con el de mujeres jóvenes con una edad media de 31,80 años (DE= 7,98). El rango de edad va de los 17-47 años. El análisis de los datos revela que en la distribución por edades el grupo etario donde se concentra el mayor número de usuarias corresponde con el intervalo de los 30-35 años con un 25%. Por el contrario, el grupo de edad con menor número de usuarias corresponde al intervalo 45-50 años con un 7,81%. Ver Tabla 1.
 

Paridad
El 29,7% de las usuarias (19 mujeres) tienen una gestación previa a la inserción del implante. El 25% tienen dos y el 14,1% tienen tres. El 12,5% (8 mujeres) son nuligestas. El número de hijos promedio es de 1,58/mujer y el de número de abortos promedio es de 0,87/mujer.

Nacionalidad
El análisis de los datos revela que la mayoría de las usuarias tienen nacionalidad española con un 51,6% (33 mujeres). Dentro de la población inmigrante destacan las usuarias de origen rumano con un 29,7% (19 mujeres). Casi la mitad de nuestra muestra es extranjera, procedente de 10 nacionalidades diferentes, lo que puede poner de manifiesto la aportación de población inmigrante en edad fértil a las cada vez más despobladas zonas rurales de Aragón. Ver Figura 1.
 

Centro de Salud
En relación al centro de salud de pertenencia de las pacientes encuestadas, se observa que la mayoría pertenecen al CS Calatayud Urbano. Esta es la zona de salud que más población concentra en el sector. Ver Tabla 2.
 

Resultados de la pregunta 1

¿Ha utilizado con anterioridad otro tipo de método Anticonceptivo?

La pregunta estaba enfocada a identificar los diferentes métodos anticonceptivos que las pacientes habían utilizado antes de la inserción del implante. Pudiendo elegir varias opciones verdaderas entre las disponibles. El análisis de las respuestas se resume en la Tabla 3 y se complementa con el gráfico de la Figura 2. En este caso, se observa que el método más utilizado se corresponde con la anticoncepción por vía oral (AO), seguido del preservativo. Desde el análisis de los resultados, se observa que estos métodos predominan en comparación con el resto de opciones planteadas. Ninguna de las pacientes de nuestro estudio ha utilizado el DIU hormonal. Finalmente, habría que señalar que no se hizo distinción entre ASG y AHC en la vía oral por motivos de comodidad de la usuaria a la hora de responder la encuesta telefónica.
 
 

Resultados de la pregunta 2

En caso de haber utilizado anteriormente otro método, ¿Cuál fue el motivo de su abandono y/o cambio?

En primer lugar, señalar que esta pregunta está dirigida a aquellas pacientes que han señalado al menos un método anticonceptivo en la pregunta 1, pudiendo elegir varias opciones entre las posibles. En este caso, la causa por la que decidieron el abondo del método utilizado anteriormente se debe mayoritariamente a la forma de administración del mismo (ver Figura 3 y Tabla 4). No obstante, el deseo de embarazo así como los efectos secundarios son motivos también indicados para el cambio de método, con una frecuencia próxima entre sí.
 


Resultados de la pregunta 3

¿Quién le proporcionó información sobre el implante?

La pregunta estaba dirigida a identificar a la persona (profesional o no) que proporciona la primera información sobre el implante anticonceptivo a la usuaria. El análisis de las respuestas se objetiva en la Figura 4. En este caso, la Matrona es la persona que más información proporciona sobre el implante anticonceptivo. Por último, habría que señalar que la EAP no proporcionó dicha información a ninguna de las pacientes que han contestado a la encuesta, pero fue incluida en el estudio debido a la implicación de la figura de la Enfermera en el Programa Anticonceptivo de Aragón.
 

Resultados de la pregunta 4

¿Se le proporcionó información sobre otros métodos?

La pregunta iba orientada a identificar si desde la consulta de AP se proporciona información selectiva del implante anticonceptivo o por el contrario se informa sobre el resto de métodos anticonceptivos.

En caso afirmativo, es decir, en el de ser informada de otros métodos anticonceptivos, la usuaria podía elegir varias opciones posibles. Como refleja la Tabla 5, las frecuencias han sido muy variadas lo que podría indicar un consejo anticonceptivo enfocado al perfil de cada usuaria.
 

Resultados de la pregunta 5

¿Solicitó directamente la información anticonceptiva o se la proporcionó el personal sanitario durante una consulta sobre otro motivo?

Respecto a la pregunta 5, va encaminada a averiguar si la usuaria es la demandante de información anticonceptiva o si los profesionales ofrecen información anticonceptiva en el transcurso de otras consultas (cribado del cáncer de cérvix, educación maternal, revisión postparto, etc.). Como muestra la Figura 5 no existe diferencia entre ambos ítems.
 

Resultados de la pregunta 6

¿Cuál fue el motivo por el que decidió elegir el implante anticonceptivo?

La pregunta está enfocada a identificar los posibles motivos que han llevado a las pacientes a elegir el implante subcutáneo como método anticonceptivo, pudiendo elegir varias opciones entre las posibles. El análisis de las respuestas se resume en la Tabla 6 y se complementa con el gráfico de la Figura 6. En este caso, se observa que la comodidad es el principal motivo de elección del método, seguido de la larga duración y la financiación total. Destaca también la importancia que la usuaria da a la no derivación al centro hospitalario de referencia.
 
 

Resultados de la pregunta 7

¿Cuánto tiempo tuvo que esperar desde que se le proporcionó la información hasta la colocación del implante?

La pregunta va dirigida a cuantificar el tiempo de espera desde que la paciente confirma su deseo de colocarse el implante anticonceptivo hasta que finalmente se procede a su inserción. En este caso, el tiempo de espera mayoritario es superior una semana pero inferior a un mes, sin encontrar diferencias entre el resto de tiempos (Tabla 7). Cabe destacar el número de usuarias que reciben el implante en el mismo día, lo que da a entender que se identifica un porcentaje de mujeres en riesgo de embarazo no deseado con necesidad urgente de anticoncepción y que estos casos se resuelven con rapidez sin necesidad de alargar los trámites de acceso.
 

Resultados de la pregunta 8

¿Se le colocó el implante después de un parto o un aborto?

La pregunta está enfocada a identificar en qué circunstancias de la vida reproductiva se encuentran las usuarias cuando se les inserta el implante anticonceptivo. Como se puede observar en la Figura 7, la mayoría de las pacientes manifiestan habérselo colocado en una situación diferente a postparto o postaborto, seguido muy de cerca en segundo lugar por las pacientes que se lo colocan en el postparto.
 

Resultados de la pregunta 9

¿Realizó la revisión del implante en la consulta de la Matrona a los 3-4 meses?

Se pretendía valorar la adherencia de las usuarias a las revisiones del implante anticonceptivo. Debido a que el periodo de tiempo de estudio es durante el primer año, se interrogó a las pacientes sobre su asistencia a la revisión de los 3-4 meses post-inserción. El 69 % de las pacientes manifestaban haber acudido (Ver Figura 8).
 

Resultados de la pregunta 10

¿Qué patrón de sangrado presenta en la actualidad o en el momento de la retirada?

La pregunta está orientada a describir el patrón de sangrado que presentan las usuarias de implante anticonceptivo en el momento actual o en el momento de su retirada. Las respuesta elegida entre las posibles se hace tomando como referencia su patrón de sangrado previo al implante. En este caso, se observa que el patrón de sangrado más frecuente es el de amenorrea, seguido del sangrado infrecuente y el sangrado normal (Tabla 8 y Figura 9). El porcentaje correspondiente al patrón de sangrado de amenorrea se puede justificar por las altas tasas de implante colocado postparto (Ver Figura 7).

Finalmente, hay que destacar la existencia una usuaria que no presenta ningún patrón de sangrado que se corresponda con los tipos considerados, debido a que sufrió una expulsión espontánea del implante pocos días después de su colocación, que no permitió la modificación del patrón de sangrado.
 
 

Resultados de la pregunta 11

¿Le explicaron antes de insertarle el implante los efectos sobre el patrón de sangrado?

Todas las pacientes responden de manera afirmativa a esta cuestión
.
Resultados de la pregunta 12

¿Presenta algún efecto secundario?

La pregunta está dirigida a describir la frecuencia de los efectos adversos no asociados al patrón de sangrado del implante anticonceptivo. El análisis de las respuestas se muestra en la Figura 10 y se complementa con la Tabla 9. En este caso, se observa que la ausencia de efectos secundarios es la opción elegida mayoritariamente. En caso de aparecer, el análisis de los datos muestra que los efectos secundarios descritos como más frecuentes son la ganancia de peso, los cambios en la libido y la cefalea.
 
 

Resultados de la pregunta 13

¿Volvería a utilizar el mismo método pasados los 3 años?

Con esta pregunta se pretendía valorar la tolerabilidad del método. Como se puede observar en la Figura 11, el 77% de las pacientes encuestadas volverían a utilizar el implante anticonceptivo.
 

Resultados de la pregunta 14

¿Recomendaría este método a otras posibles usuarias?

Se pretendía valorar la aceptabilidad del método. Como se puede observar en la Figura 12, el 89% de las encuestadas recomendaría el implante anticonceptivo a otras posibles usuarias.
 

Resultados de la pregunta 15

Si se ha retirado el implante antes del primer año, ¿cuál fue el motivo de su retirada?

En primer lugar, señalar que esta pregunta está dirigida a las pacientes que se han retirado el implante anticonceptivo durante el periodo de estudio. En nuestro caso son nueve las usuarias con retirada precoz del implante. La principal causa por la que decidieron la retirada temprana del implante se debe al patrón de sangrado prolongado (ver Tabla 10). No obstante, la ganancia de peso así como los problemas con la inserción son motivos también indicados con una frecuencia próxima a la anterior causa.
 


DISCUSIÓN
El análisis de los datos obtenidos revela que nuestra tasa de continuación durante el primer año es del 88,61%, quedando por tanto una tasa de retirada precoz del 11,39%. El grupo etario donde se concentra el mayor número de nuestras usuarias se corresponde con el intervalo que va de los 30-35 años, con una edad media de 31,8 años, siendo aproximadamente la mitad españolas (51,6%) y la mitad extranjeras. Nuestras usuarias utilizaban preferiblemente la anticoncepción por vía oral (AO) y el preservativo antes de decidirse a cambiar de método. Se observa que estos dos métodos predominan en comparación con el resto de opciones planteadas. Los motivos por los que decidieron el abondo de estos métodos y/o el cambio se deben mayoritariamente a la forma de administración de los mismos. Eligen el implante subcutáneo principalmente por comodidad y porque este les ofrece anticoncepción de forma prolongada y reversible. El hecho de ser un método totalmente gratuito en Aragón es otro motivo importante para su elección.

La mayoría recibió la información del implante de manos de un profesional sanitario, de estos destaca especialmente la Matrona (77%). Durante el consejo anticonceptivo (ofertado y solicitado a partes iguales) recibieron información de otros métodos anticonceptivos, lo que indica que se realiza un consejo basado en el perfil de cada usuaria y no en las preferencias del profesional. Todas afirman haber recibido información previa sobre la posible alteración en el patrón de sangrado. En caso de presentar dicha alteración, el 37,50% de nuestras usuarias presentaron amenorrea. Pese a la información previa el patrón de sangrado prolongado es la causa principal de retirada precoz del implante y está detrás del 55,5% de los casos.

Analizando la frecuencia de los efectos adversos no asociados al patrón de sangrado, el 27,78% de las usuarias no presentó ningún efecto secundario. De las que presentaron alguno el 13,33% dice haber aumentado de peso. Este aumento de peso está detrás del 22,2% de nuestros casos de retirada precoz de implante.

El 81,25% de nuestras usuarias recibió el implante en menos de un mes desde que lo solicitaron, al 21,8% se les insertó el mismo día, lo que da a entender que el personal sanitario identifica un porcentaje de mujeres en riesgo de embarazo no deseado, con necesidad urgente de anticoncepción que se resuelve con rapidez sin necesidad de alargar los trámites de acceso.

Realizada una búsqueda bibliográfica exhaustiva a fin de comparar los resultados de este trabajo con los de otros autores, se seleccionaron diversos estudios que hacen referencia a algunas de las variables estudiadas.

Respecto al uso de métodos anticonceptivos, podemos comparar nuestros datos con los del “Estudio poblacional sobre el uso y la opinión de los métodos anticonceptivos en España” de la SEC de 2016,(4) haciendo una salvedad, y es que nuestro estudio recoge información acerca de los métodos anticonceptivos utilizados por nuestras usuarias anteriormente a la inserción del implante y el de la SEC recoge los datos de los métodos utilizados por la población en la actualidad. Dicho estudio revela que el Preservativo sigue siendo el primer método anticonceptivo usado en España, con un 28,4%. En segundo lugar aparece la píldora con un 21,9% (ASG y AHC). Pese a que el preservativo sigue ocupando el primer lugar, se observa un ligero descenso con respecto a la encuesta de 2014,(16) así mismo, la Píldora, sigue ocupando el segundo lugar, pero en este caso se observa un incremento de uso en la última encuesta con respecto a la anterior. Esta tendencia se ve reflejada en los datos obtenidos en nuestra encuesta, donde las posiciones ya se han invertido, quedando la Anticoncepción Oral en primer lugar con un 40%, seguida de cerca pero esta vez en segundo lugar por el Preservativo con un 34,17%.

El Implante era utilizado previamente por un 2,5% de nuestras usuarias, que volvieron a elegirlo como método anticonceptivo, frente a un 0,8% de usuarias entre las encuestadas por la SEC en 2016.(4) Pese al escaso porcentaje de usuarias que utilizan esta opción anticonceptiva en España, también se observa un ligero aumento con respecto a la encuesta de 2014 donde este porcentaje se situaba en un 0,5%.(16)

En relación al motivo de elección del método anticonceptivo actual comparamos nuestros resultados con la Encuesta de Anticoncepción de la SEC de 2014. En ambas encuestas el motivo principal de elección del método anticonceptivo actual es la comodidad.(16)

En nuestro caso, en segundo lugar se sitúa el que sea un método de larga duración. En tercer y cuarto lugar, con porcentajes muy similares se sitúan la financiación total del método y la no derivación hospitalaria respectivamente, opciones con las que no contaban las usuarias en Aragón hasta la implantación en 2016 del “Programa para la Organización de la Atención Anticonceptiva en Aragón”.(13) Previamente, las usuarias contaban con una financiación parcial del implante y eran derivadas a su hospital de referencia para la inserción del mismo.

Los resultados del Proyecto CHOICE (17) (realizado con 1.404 adolescentes de EEUU) determinaron que tanto la información previa (ventajas e inconvenientes de los distintos métodos anticonceptivos), como la financiación total y la larga duración del método (la mayoría eligieron métodos reversibles de larga duración, LARC) son los factores que más influyen tanto en la elección del Implante como método anticonceptivo como en la tasa de continuación del mismo. Datos que también se ven reflejados en nuestros resultados.

Al igual que en nuestro estudio, donde el total de las participantes manifestaron haber sido informadas sobre los efectos secundarios previa colocación del implante, existen otros estudios con resultados similares, como el de González C. et al. en el que el total de sus pacientes fueron advertidas previamente de los efectos secundarios, haciendo énfasis en las alteraciones del patrón de sangrado.(6)

A esto hay que añadir la aportación de Teunissen et al.,(18) que hizo el seguimiento a 214 usuarias de implante durante cuatro años. En su estudio, a pesar de que las mujeres estuvieran bien informadas previamente de los diferentes efectos secundarios, especialmente en lo referente a la alteración del patrón de sangrado, obtuvo una tasa de continuación del implante de etonogestrel durante el primer año de uso del 72% y la razón principal para la interrupción fue precisamente el patrón de sangrado irregular.

Según este estudio, las tasas de continuación del implante anticonceptivo varían considerablemente entre los estudios disponibles en la actualidad. En el primer año varían del 70 al 91%, a los dos años del 50 al 81% y a los 3 años desde el 30 al 75%.(18) En nuestro estudio obtenemos una tasa de continuación en el primer año del 88,61%, por lo tanto dentro de este rango de valores, aunque superior a la de Teunissen et al. Por el momento, no disponemos de datos para comparar esta tasa más allá de este primer año de implantación del programa en Aragón.

Por último, nuestro estudio registró una tasa de retirada temprana del dispositivo del 11,39% en el primer año de estudio, siendo también el principal motivo de retirada el patrón de sangrado prolongado. Como en muchos otros, el artículo publicado por Flore et al,(19) también refleja que el sangrado es el principal efecto secundario que ha incitado a las mujeres participantes de su estudio a retirarse el implante anticonceptivo antes del periodo de tres años.

En cuanto a la inserción del implante en Atención Primaria encontramos el trabajo de Arribas-Mir L et al, (20) con una muestra de 372 implantes seguidos durante tres años, que demuestra la viabilidad de la inserción del implante y el seguimiento de las usuarias desde los centros de Salud. Aunque si bien en este trabajo la inserción se llevaba a cabo por parte del Médico de familia y no de la Matrona, la tasa de continuidad durante el primer año (91.0%), el motivo principal de retirada precoz (sangrado excesivo) o las alteraciones en el patrón de sangrado son similares a las encontradas en nuestro estudio.

Sobre el resto de variables de estudio no se ha encontrado bibliografía al respecto por lo que sería necesario realizar más estudios, concretamente en lo referente a la atención anticonceptiva de la Matrona en Atención Primaria.

Nuestro trabajo ofrece una primera aproximación y valoración de la actuación de la Matrona como principal agente sanitario encargado de la Anticoncepción de la Mujer sana desde Atención Primaria tras el primer año de implantación del Programa anticonceptivo en Aragón. Abre la puerta a futuros estudios en esta y otras CCAA a fin de comparar y valorar no solo este parámetro por separado, sino relacionándolo con otros. Como por ejemplo determinar los costes de establecer esta atención en los centros de salud y no en los hospitales, o la disminución de las listas de espera en anticoncepción, así como la disminución de la tasa de embarazos no deseados e interrupciones voluntarias del embarazo.

Para finalizar, destacar que contamos con una muestra de pequeño tamaño, aunque representativa del medio rural y no disponemos de datos más allá del primer año. Sería interesante hacer seguimiento de esta muestra al menos hasta los tres años.


CONCLUSIONES
  1. El implante subcutáneo es un método anticonceptivo eficaz, con pocas contraindicaciones y de fácil colocación. Los efectos secundarios son mínimos en comparación con sus ventajas, por lo que debería promoverse ampliamente su uso entre las mujeres que buscan anticoncepción de larga duración.
  2. Es un método ideal para utilizar desde atención primaria. Las usuarias valoran positivamente el acceso al método desde su centro de salud sin desplazamientos al hospital de referencia ni largas listas de espera.
  3. La inserción de implantes subcutáneos por parte de las Matronas en los centros de atención primaria es viable y segura. Es un profesional sanitario que tiene formación para realizar tanto el consejo contraceptivo, como la inserción y retirada del implante en mujeres de bajo riesgo, así como en el manejo y resolución de las posibles complicaciones.
  4. El acceso universal a los métodos anticonceptivos y la financiación completa de los LARC favorece el acceso a los mismos y el aumento en el número de usuarias.
ANEXO 1


BIBLIOGRAFÍA
  1. “El acceso de las mujeres a la anticoncepción en las comunidades autónomas”. Federación de Planificación Familiar Estatal (FPFE). Octubre 2016. https://www.responsabilidadsociosanitaria.com/contenido/documentos/acceso-de-las-mujeres-a-la-anticoncepcion-en-las-ccaa-3034.pdf
  2. Ley Orgánica 2/2010 de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2010-3514
  3. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENSSR.pdf
  4. Estudio poblacional sobre el uso y la opinión de los métodos anticonceptivos en España. SEC 2016. Disponible en: http://sec.es/descargas/OBS_EncuestaAncticoncepcion2016.pdf
  5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Interrupción Voluntaria del Embarazo. Datos definitivos correspondientes al año 2015. Sanidad 2017. https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/docs/IVE_2015.pdf
  6. González Fernández Cristina, Fernández Revilla Javier Miguel. Manejo de los Implantes Subdérmicos de Etonogestrel en Atención Primaria. Rev Clin Med Fam. 2011 Jun;4(2):146-149.
  7. Lira-Plascencia J, Velázquez-Ramírez N, Ibargüengoitia-Ochoa F, Montoya-Romero Jde J, Castelazo-Morales E, Valerio-Castro E. Reversible long-duration contraceptives: an efficient strategy to reduce non-planned pregnancies. Ginecol Obstet Mex. 2013 Sep;81(9):530-40.
  8. Gutiérrez Ramos Miguel. Los métodos reversibles de larga duración (LARC), una real opción anticonceptiva en el Perú". Rev. peru. ginecol. obstet. 2017 Ene;63(1):83-88.
  9. Hopkins B. Barriers to Health Care Providers. Provision of Long-Acting Reversible Contraception to Adolescent and Nulliparous Young Women. Nurs Womens Health. 2017 Apr-May;21(2):122-128.
  10. Pritt NM, Norris AH, Berlan ED. Barriers and Facilitators to Adolescents. Use of Long-Acting Reversible Contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Feb;30(1):18-22.
  11. Hathaway M, Torres L, Vollett-Krech J, Wohltjen H. Increasing LARC utilization: any woman, any place, any time. Clin Obstet Gynecol. 2014 Dec;57(4):718-30.
  12. García-Franco AL, Arribas Mir L, Bailón Muñoz E, Baeyens Fernández JA, Del Cura González I, José Iglesias Piñeiro M, Ortega Del Moral A, Landa Goñi J, Coello PA. Grupo de la Mujer del PAPPS. Preventive activities in women. Aten Primaria. 2016 Jun;48 Suppl 1:105-26.
  13. Programa para la organización de la Atención anticonceptiva en Aragón. Mayo 2016. Departamento de Sanidad, Gobierno de Aragón. http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Departamentos/SanidadBienestarSocialFamilia/Sanidad/Documentos/docs2/Profesionales/Salud%20publica/Programa_Anticoncepcion_Aragon_11052016.pdf
  14. Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y procedimiento para su actualización”. Ministerio De Sanidad y Política Social Textos Legales 2009. https://www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/docs/carteraServicios.pdf
  15. Mapa Sanitario. Sector Calatayud. Disponible en: http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Departamentos/Sanidad/AreasTematicas/SanidadCiudadano/AtencionUsuario/ci.03_Mapa_sanitario_clon_noUsar.detalleDepartamento?channelSelected=c9a614d66d9cb210VgnVCM100000450a15acRCRD
  16. Estudio poblacional sobre el uso y la opinión de los métodos anticonceptivos en España. SEC 2014. Disponible en: http://hosting.sec.es/descargas/EN_Resumida_DMA_2014.pdf
  17. Divisón Garrote JA, Escobar Cervantes C, Seguí Díaz M. Long-term provision of free contraceptives and pregnancy in adolescents]. Semergen. 2015 Apr;41(3):172-3.
  18. Teunissen AM, Grimm B, Roumen FJ. Continuation rates of the subdermal contraceptive Implanon(®) and associated influencing factors. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2014 Feb;19(1):15-21.
  19. Flore M, Chen XL, Bonney A, Mullan J, Dijkmans-Hadley B, Hodgkins A, Evans G, Frew H, Lloyd G. Patients' perspectives about why they have their contraceptive Implanon NXT device removed early. Aust Fam Physician. 2016 Oct;45(10):740-744.
  20. Arribas-Mir L, Rueda-Lozano D, Agrela-Cardona M, Cedeño-Benavides T, Olvera-Porcel C, Bueno-Cavanillas A. Insertion and 3-year follow-up experience of 372 etonogestrel subdermal contraceptive implants by family physicians in Granada, Spain. Contraception. 2009 Nov;80(5):457-62.


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